Senin, 19 April 2010

JURNAL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH


A.

JURNAL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Diastolic Heart Failure — Abnormalities in Active Relaxation and Passive Stiffness of the Left Ventricle






OLEH:
Rizal El Fata
J230080036



PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2010
Diastolic Heart Failure — Abnormalities in Active Relaxation and Passive Stiffness of the Left Ventricle
Michael R. Zile, M.D., Catalin F. Baicu, Ph.D., and William H. Gaasch, M.D.
ABSTRACT
Background Patients with signs and symptoms of heart failure and a normal left ventricular ejection fraction are said to have diastolic heart failure. It has traditionally been thought that the pathophysiological cause of heart failure in these patients is an abnormality in the diastolic properties of the left ventricle; however, this hypothesis remains largely unproven.
Methods We prospectively identified 47 patients who met the diagnostic criteria for definite diastolic heart failure; all the patients had signs and symptoms of heart failure, a normal ejection fraction, and an increased left ventricular end-diastolic pressure. Ten patients who had no evidence of cardiovascular disease served as controls. Left ventricular diastolic function was assessed by means of cardiac catheterization and echocardiography.
Results The patients with diastolic heart failure had abnormal left ventricular relaxation and increased left ventricular chamber stiffness. The mean (±SD) time constant for the isovolumic-pressure decline ( ) was longer in the group with diastolic heart failure than in the control group (59±14 msec vs. 35±10 msec, P=0.01). The diastolic pressure–volume relation was shifted up and to the left in the patients with diastolic heart failure as compared with the controls. The corrected left ventricular passive-stiffness constant was significantly higher in the group with diastolic heart failure than in the control group (0.03±0.01 vs. 0.01±0.01, P<0.001).>50 percent) who had been scheduled for diagnostic cardiac catheterization were evaluated for participation in the study. All the patients met the Framingham criteria for congestive heart failure.20 Patients with pulmonary disease, renal disease, heart-valve disease, atrial fibrillation, or evidence of hypertrophic cardiomyopathy were excluded. Echocardiographic indexes of diastolic function were not used as inclusion criteria. Forty-seven patients met the inclusion criteria and underwent combined catheterization and echocardiographic studies. Data on the left ventricular end-diastolic pressure and left ventricular filling dynamics in these 47 patients have been reported previously.21 However, data on these patients' left ventricular volume and passive stiffness (the relation between diastolic pressure and volume) have not been previously published. All 47 patients met the criteria of Vasan and Levy for definite diastolic heart failure. There were 31 men and 16 women; their mean (±SD) age was 59±12 years. The 10 controls had a mean age of 58±16 years. They underwent cardiac catheterization for the evaluation of symptoms of chest pain. They had no history of cardiovascular disease, and all 10 had angiographically normal epicardial coronary arteries and normal left ventricular volume, ejection fraction, and wall motion.
Cardiac Catheterization
Cardiac catheterization was performed with the use of standard techniques. A high-fidelity micromanometer catheter was placed in the left ventricle, Doppler echocardiographic recordings were obtained, and left ventricular pressures and the time constant of the isovolumic-pressure decline ( ) were measured. The left ventricular minimal diastolic pressure was defined as the lowest pressure after the opening of the mitral valve, the left ventricular diastolic pre–A-wave pressure was defined as the diastolic pressure before atrial contraction, and the left ventricular end-diastolic pressure was defined as the pressure after atrial contraction, just before the rise in left ventricular systolic pressure. Pressure data were digitized at intervals of 5 msec, and was calculated by the method of Weiss et al.22 Analysis of the pressure data was performed in a core laboratory.21
Echocardiography
The dimensions and wall thickness of the left ventricle were measured according to the recommendations of the American Society of Echocardiography. Calculations of left ventricular volume and mass were made with standard published methods.23 Analysis of the echocardiographic data was performed in a core laboratory.21 Total stroke volume was calculated on the basis of the echocardiographic measurements. The increment in left ventricular diastolic volume that occurred between the opening of the mitral valve and the point of minimal diastolic pressure was calculated first by determining, with the use of Doppler echocardiographic techniques, the fraction of the total left ventricular inflow velocity integral that occurred during this period. Next, the total stroke volume was multiplied by this fraction and added to the end-systolic volume. The result was the volume at the time of minimal diastolic pressure. A similar technique was used to calculate the volume at the point of pre–A-wave pressure.
Calculation of Passive Diastolic Stiffness
Diastolic stiffness was assessed with the use of three left ventricular diastolic pressure–volume coordinates: end-diastolic pressure and volume, pre–A diastolic pressure and volume, and pressure and volume at the time of minimal diastolic pressure. The diastolic pressure–volume relation can be described by an exponential equation, P=Ae V, where P is the left ventricular diastolic pressure, V is the left ventricular diastolic volume, and A and are curve-fitting constants used to quantify passive stiffness.4 We reasoned that the abnormally slow rate of ventricular relaxation in our patients with diastolic heart failure would preclude full relaxation of the myocardium in early diastole. Thus, incomplete relaxation at the point of left ventricular minimal diastolic pressure might cause the latter value to be higher than it would be if it reflected the purely passive stiffness of the ventricle. Therefore, a corrected value of left ventricular minimal diastolic pressure was obtained by subtracting the contribution to pressure of slow (or incomplete) relaxation from the measured pressure value. This corrected pressure was used to calculate a corrected passive-stiffness constant.
The method used to make this correction, illustrated in Figure 1, is based on standard engineering concepts and published experimental data.24,25,26,27,28 In brief, the time course of the decline in left ventricular pressure was plotted from the point of aortic-valve closure to the time that the left ventricular pressure would approach zero if relaxation proceeded in the absence of filling. This approach was based on the concept that relaxation is essentially complete after a time interval equal to 3.5 .24,25,26,27,28 Then the time from the closure of the aortic valve to the point of left ventricular minimal diastolic pressure was measured, and the pressure at this time was determined from the plot of the natural log of pressure versus time. This contribution of slowed relaxation to pressure represents the extent to which the left ventricular minimal diastolic pressure exceeds the purely passive pressure. By subtracting the pressure contribution of slowed relaxation from the measured value of the left ventricular minimal diastolic pressure, we obtained a corrected left ventricular minimal diastolic pressure. This corrected pressure was used to calculate the corrected passive-stiffness constant.

View larger version (21K):
[in this window]
[in a new window]
Figure 1. Diagram of the Method Used to Correct the Measured Value of Left Ventricular Minimal Diastolic Pressure for Slow Relaxation Rate.
In Panel A, the decline in left ventricular pressure is illustrated for three values of the relaxation time constant ( ). For example, if equals 60 msec and the minimal early diastolic pressure (Pmin) occurs 130 msec after aortic-valve closure (indicated by the vertical arrow), the contribution of slowed relaxation to pressure (Psr) is 7 mm Hg. In Panel B, measured and corrected pressure tracings in a patient with diastolic heart failure are shown in relation to a normal (control) pressure tracing. AVC denotes aortic-valve closure, and DHF diastolic heart failure.

Statistical Analysis
The 47 patients with definite diastolic heart failure had participated in a previous clinical trial21; the 10 controls had not participated in that trial. The sample size for the control group was based on the hypothesis that the mean value for the corrected stiffness constant in the group with diastolic heart failure would be two times as high as that of the control group. Therefore, using a sample size of 47 patients with diastolic heart failure and 10 controls would yield 80 percent power to detect a twofold difference in the corrected stiffness constant with the use of a conservative standard deviation of 0.01 and a two-sided alpha level of 0.05. Differences between the group with diastolic heart failure and the control group were examined with the use of an unpaired t-test. A P value of less than 0.05 was considered to indicate statistical significance. All reported P values are two-sided. Data were collected at each of the seven study sites and analyzed in the two core laboratories. Additional data analysis was performed and the manuscript was written by the authors.
Results
Left Ventricular Active Relaxation
In the patients with diastolic heart failure, was abnormal, the left ventricular early minimal diastolic pressure was increased, and there was a positive correlation between and the minimal diastolic pressure (R2=0.77). In these patients, the left ventricular minimal diastolic pressure occurred a mean of 138±5 msec after closure of the aortic valve, which occurred before 3.5 (i.e., before 218±5 msec). Thus, relaxation was incomplete at the time of left ventricular minimal diastolic pressure in all the patients with diastolic heart failure; incomplete relaxation accounted for 7±1 mm Hg of the measured value of this pressure. By contrast, relaxation was complete at the time of left ventricular minimal diastolic pressure in all the controls.
Left Ventricular Passive Stiffness
The end-diastolic pressure was higher and the end-diastolic volume was lower in the group of patients with diastolic heart failure than in the control group (Table 1). These data alone suggest the presence of increased chamber stiffness in the patients with diastolic heart failure. As shown in Figure 2A, the entire diastolic pressure–volume relation was displaced up and to the left in the patients with diastolic heart failure as compared with the controls. The left ventricular chamber-stiffness constant and curve-fitting constant, when calculated on the basis of measured values, were higher in the patients with diastolic heart failure than in the controls. When the corrected values for left ventricular minimal diastolic pressure were used to calculate the chamber stiffness (Figure 2B), the difference in passive stiffness was even more pronounced. As shown in Figure 3, the chamber-stiffness constant was higher in the patients with diastolic heart failure than in the controls.


View this table:
[in this window]
[in a new window]
Table 1. Left Ventricular Pressure, Volume, Relaxation, and Passive Stiffness.


View larger version (19K):
[in this window]
[in a new window]
Figure 2. Diastolic Pressure–Volume Relation in Patients with Diastolic Heart Failure and in Controls.
Panel A shows measured values for the minimal left ventricular pressure, and Panel B shows values for the minimal left ventricular pressure, corrected for slow relaxation. The exponential value in the equation for pressure (P) is the stiffness constant. The data in both panels indicate that there was a significant increase in the passive stiffness of the left ventricle in the patients with diastolic heart failure. V denotes volume, and the I bars represent the standard error.


View larger version (4K):
[in this window]
[in a new window]
Figure 3. Individual Corrected Stiffness Constants in Patients with Diastolic Heart Failure and in Controls.
The stiffness constant was increased in all the patients with diastolic heart failure.

Discussion
This study provides evidence that patients with heart failure and a normal ejection fraction have abnormalities in the diastolic properties of the left ventricle that are sufficient to explain the patients' hemodynamic abnormalities and occurrence of heart failure. The patients in this study who had clinical evidence of heart failure with a normal ejection fraction and who met the criteria of Vasan and Levy for definite diastolic heart failure had abnormal active relaxation and increased passive stiffness.20 These results support the hypothesis that the presence of increased diastolic pressures and signs and symptoms of heart failure in patients with a normal ejection fraction are characterized, if not caused, by abnormalities in the diastolic properties of the left ventricle. Therefore, the term "diastolic heart failure" can be appropriately used to describe the abnormalities in such patients.
Cardiogenic pulmonary edema in patients with diastolic heart failure is often the result of sodium retention and expansion of the central blood volume.7 Neurohormonally mediated increases in venous tone and systemic arterial pressure may contribute to a shifting of the blood to the central circulation and thereby cause a substantial increase in left ventricular diastolic pressure in such patients.29 Alterations in arterial stiffness may also contribute by exacerbating the underlying abnormalities in active relaxation and passive stiffness. However, none of these individual factors (sodium retention, neurohormonal activation, increased venous tone, or increased arterial stiffness) cause heart failure in patients with normal left ventricular structure and function. It is the increased left ventricular stiffness in patients with diastolic heart failure that makes them especially vulnerable to the development of pulmonary edema. Increased passive stiffness of the left ventricle dictates the association of very small changes in volume with large changes in left ventricular diastolic pressure.4,5 Indeed, significant changes in pressure may be seen even with little or no detectable change in ventricular volume.29,30 Thus, pulmonary edema in patients with diastolic heart failure is the direct consequence of increased passive chamber stiffness; the ventricle is unable to accept venous return adequately without high diastolic pressures. Such high filling pressures result in decreased lung compliance, which increases the work of breathing and contributes to dyspnea.
The mechanisms responsible for chronic exercise intolerance (particularly dyspnea and fatigue with effort) in patients with left ventricular diastolic dysfunction are less well understood. However, at least two mechanisms play a role, and both are dependent on abnormalities in diastolic function.31 First, patients with diastolic dysfunction (even those with little or no elevation in left ventricular filling pressure at rest) have a substantial increase in left ventricular diastolic pressures and pulmonary venous pressures during exercise and a significant limitation in exercise tolerance.30 This mechanism is similar to the mechanism that underlies dyspnea in patients with pulmonary edema.29 Second, the noncompliant stiff ventricle has a limited ability to use the Frank–Starling mechanism.30,31 As a result, patients with diastolic dysfunction have little or no increase in stroke volume during exercise, a finding that correlates positively with symptoms of exercise intolerance.30,31 Therefore, during exercise, the small, stiff ventricle in patients with diastolic dysfunction is unable to fill optimally, and despite an increased filling pressure, the cardiac output cannot increase. Thus, the exercise intolerance in patients with diastolic heart failure is the direct consequence of abnormal left ventricular diastolic function.
A number of methods have been used to evaluate left ventricular diastolic stiffness.24,32,33,34 Pak et al. showed that there is agreement between measurements of passive chamber stiffness obtained with "single-beat analysis" (i.e., multiple pressure–volume coordinates from a single beat) and those obtained with "multiple-beat analysis" (i.e., end-diastolic pressure–volume coordinates from multiple beats) in patients with hypertensive heart disease, the disease process that most often leads to diastolic heart failure.33 For this reason, and because the multiple-beat method is difficult to apply in large clinical studies, we used a single-beat method of analysis. However, the accuracy of the curve-fitting constants derived from the pressure and volume data is dependent on a number of factors, including the number of data points used in the calculation. In addition, the effects of slow or prolonged relaxation on early diastolic pressure can limit the accuracy of the single-beat method. In the current study, we avoided this problem by correcting the early diastolic pressures for delayed relaxation. In the patients with diastolic heart failure, such a correction yielded substantially higher passive-stiffness constants than those obtained with the traditional, uncorrected method.
Many, but not all, of the structural, functional, and demographic features of the patients in the current study are shared by the patients examined in recently reported epidemiologic community studies of patients with diastolic heart failure.7,8,9,10,11,12 For example, more than 75 percent of the patients in both the current and the previous studies had hypertension. Thirty-eight percent of the patients in the current study had left ventricular hypertrophy (defined as a left ventricular mass that exceeded 125 g per square meter of body-surface area). These findings are consonant with data from the studies by Chen et al.7 and Kitzman et al.,10 in which 43 percent and 35 percent of patients with diastolic heart failure, respectively, had left ventricular hypertrophy. Therefore, left ventricular hypertrophy is a common finding in patients with diastolic heart failure; its presence supports but is not required for a diagnosis of diastolic heart failure.20,21 Patients with diastolic heart failure generally have normal or even small left ventricular chamber volumes.10,13,35 Echocardiographic studies have shown that the left ventricular end-diastolic volume is 103±20 ml (where the normalized value indexed to body-surface area is 56±10 ml per square meter) in normal persons but 90±18 ml (where the normalized value indexed to body-surface area is 47±5 ml per square meter) in patients with diastolic heart failure.10,13,35,36,37,38,39,40 Data from the current study also indicate that left ventricular volumes are normal or decreased in patients with diastolic heart failure.
Despite these many similarities, there are some differences between the current study and previous studies.6,7,8,9,10,11,12 For example, the patients in the current study were younger than those in the previous studies, and a higher proportion of them were men. However, each of the patients examined in the current study fulfilled the criteria of Vasan and Levy for definite diastolic heart failure — a requirement the epidemiologic studies were not designed to meet. Therefore, we believe that the conclusions made in the current study are applicable to a wider population of patients, such as those described in the previous studies.6,7,8,9,10,11,12
Patients who meet the criteria for definite diastolic heart failure have abnormal active relaxation and increased passive stiffness. The predominant pathophysiological cause of heart failure in these patients is abnormal diastolic function. Therefore, it is appropriate to use the term "diastolic heart failure" to describe the abnormalities in these patients.
Supported by a grant from Mitsubishi Pharma.
We are indebted to the principal investigators, associate investigators, and nurse coordinators at each of the seven study sites (Medical University of South Carolina, Lahey Clinic Medical Center, University of Colorado Health Sciences Center, University of Texas Health Science Center San Antonio, University of Massachusetts Medical Center, Rush Medical College, and Cardiac Centers of Louisiana) for recruiting patients and performing data collection; to the staff of the core laboratories at Rush Medical College and University of Colorado Health Sciences Center; to Robin Sgrosso for secretarial support; and to Bev Ksenzak for assistance in the preparation of the manuscript.


Source Information
From the Cardiology Division, Department of Medicine, Gazes Cardiac Research Institute, Medical University of South Carolina; and the Ralph H. Johnson Department of Veterans Affairs Medical Center — both in Charleston, S.C. (M.R.Z., C.F.B.); the Department of Cardiovascular Medicine, Lahey Clinic, Burlington, Mass. (W.H.G.); and the Division of Cardiovascular Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, Mass. (W.H.G.).
Address reprint requests to Dr. Zile at Cardiology/Medicine, Medical University of South Carolina, 135 Rutledge Ave., Suite 1201, P.O. Box 250592, Charleston, SC 29425, or at zilem@musc.edu.

Reference
1. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003;348:2007-2018.[Full Text]
2. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Leip EP, et al. Lifetime risk for developing congestive heart failure: the Framingham Heart Study. Circulation 2002;106:3068-3072.[Abstract/Full Text]
3. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, et al. Long-term trends in the incidence of and survival with heart failure. N Engl J Med 2002;347:1397-1402.[Abstract/Full Text]
4. Zile MR, Brutsaert DL. New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure. I. Diagnosis, prognosis, measurements of diastolic function. Circulation 2002;105:1387-1393.[Full Text]
5. Gaasch WH, Zile MR. Left ventricular diastolic dysfunction and diastolic heart failure. Annu Rev Med 2004;55:373-394.[CrossRef][Medline]
6. Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Evans JC, Reiss CK, Levy D. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular ejection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. J Am Coll Cardiol 1999;33:1948-1955.[CrossRef][ISI][Medline]
7. Chen HH, Lainchbury JG, Senni M, Bailey KR, Redfield MM. Diastolic heart failure in the community: clinical profile, natural history, therapy, and impact of proposed diagnostic criteria. J Card Fail 2002;8:279-287.[CrossRef][ISI][Medline]
8. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, Mahoney DW, Bailey KR, Rodeheffer RJ. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003;289:194-202.[Abstract/Full Text]
9. Dauterman KW, Go AS, Rowell R, Gebretsadik T, Gettner S, Massie BM. Congestive heart failure with preserved systolic function in a statewide sample of community hospitals. J Card Fail 2001;7:221-228.[CrossRef][ISI][Medline]
10. Kitzman DW, Little WC, Brubaker PH, et al. Pathophysiological characterization of isolated diastolic heart failure in comparison to systolic heart failure. JAMA 2002;288:2144-2150.[Abstract/Full Text]
11. Gottdiener JS, McClelland RL, Marshall R, et al. Outcome of congestive heart failure in elderly persons: influence of left ventricular systolic function: the Cardiovascular Health Study. Ann Intern Med 2002;137:631-639.[Abstract/Full Text]
12. Smith GL, Masoudi FA, Vaccarino V, Radford MJ, Krumholz HM. Outcomes in heart failure patients with preserved ejection fraction: mortality, readmission, and functional decline. J Am Coll Cardiol 2003;41:1510-1518.[CrossRef][ISI][Medline]
13. Tsutsui H, Tsuchihashi M, Takeshita A. Mortality and readmission of hospitalized patients with congestive heart failure and preserved versus depressed systolic function. Am J Cardiol 2001;88:530-533.[CrossRef][ISI][Medline]
14. Zile MR. Heart failure with preserved ejection fraction: is this diastolic heart failure? J Am Coll Cardiol 2003;41:1519-1522.[CrossRef][ISI][Medline]
15. McMurray J, Pfeffer MA. New therapeutic options in congestive heart failure. Circulation 2002;105:2099-106, 2223.[Full Text]
16. Konstam MA, Mann DL. Contemporary medical options for treating patients with heart failure. Circulation 2002;105:2244-2246.[Full Text]
17. Nikitin NP, Witte KKA, Clark AL, Cleland JGF. Color tissue Doppler-derived long-axis left ventricular function in heart failure with preserved global systolic function. Am J Cardiol 2002;90:1174-1177.[CrossRef][ISI][Medline]
18. Aurigemma GP, Meyer TE, Sharma M, Sweeney A, Gaasch WH. Evaluation of extent of shortening versus velocity of shortening at the endocardium and midwall in hypertensive heart disease. Am J Cardiol 1999;83:792-794.[CrossRef][ISI][Medline]
19. Burkhoff D, Maurer MS, Packer M. Heart failure with a normal ejection fraction: is it really a disorder of diastolic function? Circulation 2003;107:656-658.[Full Text]
20. Vasan RS, Levy D. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Circulation 2000;101:2118-2121.[Full Text]
21. Zile MR, Gaasch WH, Carroll JD, et al. Heart failure with a normal ejection fraction: is measurement of diastolic function necessary to make the diagnosis of diastolic heart failure? Circulation 2001;104:779-782.[Abstract/Full Text]
22. Weiss JL, Frederiksen JW, Weisfeldt ML. Hemodynamic determinants of the time course of fall in canine left ventricular pressure. J Clin Invest 1976;58:751-756.[ISI][Medline]
23. Aurigemma GP, Gaasch WH, Villegas B, Meyer TE. Noninvasive assessment of left ventricular mass, chamber volume, and contractile function. Curr Probl Cardiol 1995;20:361-440.[Medline]
24. Pasipoularides A, Mirsky I, Hess OM, Grimm J, Krayenbuehl HP. Myocardial relaxation and passive diastolic properties in man. Circulation 1986;74:991-1001.[Abstract]
25. Yellin EL, Hori M, Yoran C, Sonneblick EH, Gabbay S, Frater RWM. Left ventricular relaxation in the filling and nonfilling intact canine heart. Am J Physiol 1986;250:H620-H629.[ISI][Medline]
26. Blaustein AS, Gaasch WH. Myocardial relaxation. III. Reoxygenation mechanics in the intact dog heart. Circ Res 1981;49:633-639.[Abstract]
27. Nikolic S, Yellin EL, Tamura K, et al. Passive properties of canine left ventricle: diastolic stiffness and restoring forces. Circ Res 1988;62:1210-1222. [Erratum, Circ Res 1988;62:preceding 1059.][Abstract]
28. Weisfeldt ML, Weiss JL, Frederiksen JT, Yin FCP. Quantification of incomplete left ventricular relaxation: relationship to the time constant for isovolumic pressure fall. Eur Heart J 1980;1:Suppl A:119-129.
29. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir A-M, et al. The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension. N Engl J Med 2001;344:17-22.[Abstract/Full Text]
30. Kitzman DW, Higginbotham MB, Cobb FR, Sheikh KH, Sullivan MJ. Exercise intolerance in patients with heart failure and preserved left ventricular systolic function: failure of the Frank-Starling mechanism. J Am Coll Cardiol 1991;17:1065-1072.[ISI][Medline]
31. Little WC, Kitzman DW, Cheng CP. Diastolic dysfunction as a cause of exercise intolerance. Heart Fail Rev 2000;5:301-306.[CrossRef][Medline]
32. Mirsky I, Pasipoularides A. Clinical assessment of diastolic function. Prog Cardiovasc Dis 1990;32:291-318.[CrossRef][ISI][Medline]
33. Pak RH, Maughan WL, Kaughman KL, Kass DA. Marked discordance between dynamic and passive diastolic pressure-volume relations in idiopathic hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 1996;94:52-60. [Erratum, Circulation 1996;94:2668.][Abstract/Full Text]
34. Fraites TJ Jr, Saeki A, Kass DA. Effect of altering filling pattern on diastolic pressure-volume curve. Circulation 1997;96:4408-4414.[Abstract/Full Text]
35. Warner JG Jr, Metzger DC, Kitzman DW, Wesley DJ, Little WC. Losartan improves exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response to exercise. J Am Coll Cardiol 1999;33:1567-1572.[CrossRef][ISI][Medline]
36. Gordon EP, Schnittger I, Fitzgerald PJ, Williams P, Popp RL. Reproducibility of left ventricular volumes by two-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 1983;2:506-513.[ISI][Medline]
37. Byrd BF III, Wahr D, Wang YS, Bouchard A, Schiller NB. Left ventricular mass and volume/mass ratio determined by two-dimensional echocardiography in normal adults. J Am Coll Cardiol 1985;6:1021-1025.[ISI][Medline]
38. Kitzman DW, Sheikh KH, Beere PA, Philips JL, Higginbotham MB. Age-related alterations of Doppler left ventricular filling indexes in normal subjects are independent of left ventricular mass, heart rate, contractility and loading conditions. J Am Coll Cardiol 1991;18:1243-1250.[ISI][Medline]
39. Herregods MC, De Paep G, Bijnens B, et al. Determination of left ventricular volume by two-dimensional echocardiography: comparison with magnetic resonance imaging. Eur Heart J 1994;15:1070-1073.[ISI][Medline]
40. Grothues F, Smith GC, Moon JC, et al. Comparison of interstudy reproducibility of cardiovascular magnetic resonance with two-dimensional echocardiography in normal subjects and in patients with heart failure or left ventricular hypertrophy. Am J Cardiol 2002;90:29-34.[CrossRef][ISI][Medline]








Gagal jantung diastolik - Kelainan di Relaksasi
Aktif dan Pasif Kekakuan dari ventrikel kiri
ABSTRAK
Latar Belakang Pasien dengan tanda dan gejala gagal jantung dan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang normal dikatakan telah gagal jantung diastolik. Ini secara tradisional berpikir bahwa penyebab patofisiologi gagal jantung pada pasien ini adalah kelainan pada properti diastolik ventrikel kiri, namun hipotesis ini sebagian besar masih belum terbukti.

Metode Kami prospektif mengidentifikasi 47 pasien yang memenuhi kriteria diagnostik untuk gagal jantung diastolik tertentu; semua pasien memiliki tanda dan gejala gagal jantung, fraksi ejeksi normal, dan peningkatan meninggalkan tekanan diastolik akhir ventrikel. Sepuluh pasien yang tidak memiliki bukti penyakit kardiovaskuler menjabat sebagai kontrol. Waktu fungsi diastolik ventrikel dinilai dengan cara kateterisasi jantung dan ekokardiografi.

Hasil Para pasien dengan gagal jantung diastolik telah relaksasi abnormal ventrikel kiri dan peningkatan kekakuan ruang ventrikel kiri. (Mean ± SD) waktu yang konstan untuk penurunan isovolumic-tekanan () telah lebih lama pada kelompok dengan gagal jantung diastolik dibandingkan kelompok kontrol (59 ± 14 msec vs 35 ± 10 msec, P = 0,01). Hubungan tekanan-volume diastolik dialihkan ke atas dan ke kiri pada pasien dengan gagal jantung diastolik dibandingkan dengan kontrol. The dikoreksi kiri konstan pasif-kekakuan ventrikel secara signifikan lebih tinggi pada kelompok dengan gagal jantung diastolik dari pada kelompok kontrol (0,03 ± 0,01 vs 0,01 ± 0,01, P <0,001).> 50 persen) yang telah dijadwalkan untuk diagnostik kateterisasi jantung dievaluasi untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Semua pasien yang memenuhi kriteria Framingham untuk jantung kongestif failure.20 Pasien dengan penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit jantung-katup, fibrilasi atrium, atau bukti dari kardiomiopati hipertrofik tidak dilibatkan. indeks Echocardiographic fungsi diastolik tidak digunakan sebagai kriteria inklusi. Empat puluh tujuh pasien memenuhi kriteria inklusi dan menjalani kateterisasi dan studi gabungan echocardiographic. Data tekanan akhir diastolik ventrikel kiri dan ventrikel kiri mengisi dinamika dalam 47 pasien telah dilaporkan previously.21 Namun, data pada volume ventrikel kiri pasien 'dan kekakuan pasif (hubungan antara tekanan diastolik dan volume) sebelumnya belum pernah diterbitkan. Semua 47 pasien memenuhi kriteria Vasan dan Levy untuk gagal jantung diastolik tertentu. Ada 31 pria dan 16 wanita; mereka rata-rata (± SD) usia adalah 59 ± 12 tahun. 10 kontrol memiliki usia rata-rata sebesar 58 ± 16 tahun. Mereka menjalani kateterisasi jantung untuk evaluasi gejala nyeri dada. Mereka tidak memiliki riwayat penyakit jantung, dan semua 10 telah angiographically arteri koroner normal epicardial dan volume ventrikel kiri normal, fraksi ejeksi, dan gerakan dinding.

Kateterisasi jantung
Kateterisasi jantung dilakukan dengan menggunakan teknik standar. Sebuah kateter micromanometer tinggi kesetiaan ditempatkan di ventrikel kiri, rekaman Doppler echocardiographic diperoleh, dan meninggalkan tekanan ventrikel dan waktu konstan penurunan isovolumic-tekanan () diukur. Tekanan diastolik ventrikel kiri minimal didefinisikan sebagai tekanan terendah setelah pembukaan katup mitral, ventrikel kiri yang diastolik pra-A-tekanan gelombang didefinisikan sebagai tekanan diastolik sebelum kontraksi atrium, dan tekanan akhir diastolik ventrikel kiri didefinisikan sebagai tekanan setelah kontraksi atrium, tepat sebelum kenaikan tekanan sistolik ventrikel kiri. Tekanan data yang didigitalkan dengan interval 5 msec, dan dihitung dengan metode Weiss et al.22 Analisis data dilakukan tekanan dalam inti laboratory.21


Ekokardiografi
Dimensi dan ketebalan dinding ventrikel kiri diukur sesuai dengan rekomendasi dari American Society of Ekokardiografi. Perhitungan volume ventrikel kiri dan massa dibuat dengan standar diterbitkan methods.23 Analisis data echocardiographic yang dilaksanakan di volume laboratory.21 utama stroke Total dihitung berdasarkan pengukuran echocardiographic. Peningkatan volume diastolik ventrikel kiri yang terjadi antara pembukaan katup mitral dan titik tekanan diastolik minimal dihitung pertama dengan menentukan, dengan menggunakan teknik Doppler echocardiographic, fraksi dari total inflow ventrikel kiri kecepatan terpisahkan yang terjadi selama periode ini. Selanjutnya, volume total stroke dikalikan dengan fraksi ini dan ditambahkan ke volume akhir sistolik. Hasilnya adalah volume pada saat tekanan diastolik minimal. Sebuah teknik yang sama digunakan untuk menghitung volume pada titik tekanan pra-A-gelombang.

Perhitungan Kekakuan diastolik Pasif
Kekakuan diastolik dinilai dengan menggunakan tiga kiri volume tekanan diastolik ventrikel-koordinat: tekanan akhir diastolik dan volume, pra-A tekanan diastolik dan volume, dan tekanan dan volume pada saat tekanan diastolik minimal. Hubungan tekanan-volume diastolik dapat dijelaskan oleh persamaan eksponensial, P = Ae V, di mana P adalah tekanan diastolik ventrikel kiri, V adalah volume diastolik ventrikel kiri, dan A dan adalah konstanta kurva-fitting yang digunakan untuk mengukur kekakuan pasif. 4 Kami beralasan bahwa tingkat abnormal lambat relaksasi ventrikel pada pasien kami dengan gagal jantung diastolik akan menghalangi relaksasi miokardium penuh dalam diastole dini. Jadi, relaksasi tidak lengkap pada titik tekanan diastolik ventrikel kiri minimal dapat menyebabkan nilai yang terakhir lebih tinggi daripada kalau itu mencerminkan kekakuan murni pasif ventrikel. Oleh karena itu, nilai koreksi tekanan diastolik ventrikel kiri minimal diperoleh dengan mengurangi kontribusi terhadap tekanan yang lambat (atau tidak lengkap) relaksasi dari nilai tekanan diukur. Ini dikoreksi tekanan digunakan untuk menghitung pasif dikoreksi-kekakuan konstan.
Metode yang digunakan untuk membuat koreksi ini, diilustrasikan dalam Gambar 1, didasarkan pada konsep teknik dan diterbitkan data.24 eksperimental, 25,26,27,28 Secara singkat, perjalanan waktu penurunan tekanan ventrikel kiri diplot dari titik penutupan katup aorta-ke waktu bahwa tekanan ventrikel kiri akan mendekati nol jika relaksasi berjalan tanpa adanya mengisi. Pendekatan ini didasarkan pada konsep yang pada dasarnya adalah relaksasi selesai setelah interval waktu sebesar 3,5 .24,25,26,27,28 Kemudian waktu dari penutupan katup aorta ke titik tekanan diastolik ventrikel kiri minimal diukur , dan tekanan saat ini ditentukan dari plot log alami tekanan terhadap waktu. Kontribusi relaksasi ini melambat menjadi tekanan merupakan sejauh mana tekanan diastolik ventrikel kiri minimal melebihi tekanan murni pasif. Dengan mengurangi tekanan relaksasi kontribusi diperlambat dari nilai yang diukur dari tekanan diastolik ventrikel kiri minimal, kami memperoleh dikoreksi tekanan diastolik ventrikel kiri minimal. Ini dikoreksi tekanan digunakan untuk menghitung pasif dikoreksi-kekakuan konstan.

Ket :
Gambar 1. Diagram Metode Digunakan untuk Koreksi Nilai Diukur Tekanan Waktu diastolik ventrikel Minimal Laju Relaksasi Lambat.
Dalam Panel A, penurunan tekanan ventrikel kiri adalah ilustrasi untuk tiga nilai dari waktu relaksasi konstan (). Misalnya, jika sama dengan 60 msec dan tekanan diastolik minimal awal (Pmin) terjadi 130 msec setelah penutupan katup aorta-(ditunjukan dengan panah vertikal), kontribusi relaksasi melambat menjadi tekanan (Psr) adalah 7 mm Hg. Dalam Panel B, diukur dan dikoreksi rekaman tekanan pada pasien dengan gagal jantung diastolik akan ditampilkan dalam kaitannya dengan normal (kontrol) tekanan penelusuran. AVC menunjukkan penutupan katup aorta-, dan gagal jantung diastolik DBD.

Analisis Statistik
47 pasien dengan gagal jantung diastolik pasti telah berpartisipasi dalam trial21 klinis sebelumnya; dari 10 kontrol tidak berpartisipasi dalam sidang itu. Ukuran sampel untuk kelompok kontrol berdasarkan hipotesis bahwa nilai mean untuk dikoreksi kekakuan konstan pada kelompok dengan gagal jantung diastolik akan dua kali lebih tinggi dari kelompok kontrol. Oleh karena itu, dengan menggunakan ukuran sampel dari 47 pasien dengan gagal jantung diastolik dan 10 kontrol akan menghasilkan 80 persen kekuatan untuk mendeteksi perbedaan dua kali lipat dalam kekakuan dikoreksi konstan dengan menggunakan deviasi standar konservatif sebesar 0,01 dan tingkat alpha dua sisi dari 0,05 . Perbedaan antara kelompok dengan gagal jantung diastolik dan kelompok kontrol diperiksa dengan menggunakan tes-t berpasangan. AP nilai kurang dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik. Semua melaporkan nilai P dua sisi. Data dikumpulkan pada masing-masing dari tujuh situs belajar dan dianalisis dalam dua laboratorium inti. Tambahan analisis data dilakukan dan naskah ditulis oleh penulis.

Hasil Waktu Relaksasi Aktif ventrikel
Dalam pasien dengan gagal jantung diastolik, tidak normal, tekanan diastolik ventrikel kiri meningkat minimal awal, dan ada korelasi positif antara dan tekanan diastolik minimal (R2 = 0,77). Pada pasien ini, tekanan diastolik ventrikel kiri terjadi minimal rata-rata 138 ± 5 msec setelah penutupan katup aorta, yang terjadi sebelum 3,5 (yaitu, sebelum 218 ± 5 msec). Jadi, relaksasi tidak lengkap pada saat tekanan diastolik ventrikel kiri minimal di semua pasien dengan gagal jantung diastolik; relaksasi lengkap merupakan 7 ± 1 mm Hg dari nilai yang diukur dari tekanan ini. Sebaliknya, relaksasi selesai pada saat tekanan diastolik ventrikel kiri minimal di semua kontrol.

Waktu Kekakuan Pasif ventrikel
Tekanan akhir diastolik lebih tinggi dan volume akhir diastolik lebih rendah pada kelompok pasien dengan gagal jantung diastolik dari pada kelompok kontrol (Tabel 1). Data-data ini sendiri menunjukkan adanya peningkatan kekakuan ruang pada pasien dengan gagal jantung diastolik. Seperti ditunjukkan dalam Gambar 2A, yang diastolik tekanan-volume seluruh hubungan mengungsi ke atas dan ke kiri pada penderita gagal jantung diastolik dibandingkan dengan kontrol. Ruang kiri kekakuan-ventrikel konstan konstan dan kurva-fitting, jika dihitung berdasarkan nilai yang terukur, lebih tinggi pada pasien dengan gagal jantung diastolic daripada di kontrol. Ketika nilai dikoreksi untuk tekanan diastolik ventrikel kiri minimal digunakan untuk menghitung kekakuan ruang (Gambar 2B), perbedaan kekakuan pasif bahkan lebih jelas. Seperti ditunjukkan dalam Gambar 3, ruang-kekakuan yang konstan lebih tinggi pada pasien dengan gagal jantung diastolic daripada di kontrol.
Tabel 1. Waktu ventrikel Tekanan, Volume, Relaksasi, dan Kekakuan Pasif.

Gambar 2. Tekanan-Volume diastolik Hubungan pada pasien dengan gagal jantung diastolik dan Kontrol.
Panel A menunjukkan nilai-nilai diukur untuk tekanan ventrikel minimal kiri, dan Panel B menunjukkan nilai minimal tekanan ventrikel kiri, dikoreksi untuk relaksasi lambat. Nilai eksponensial dalam persamaan untuk tekanan (P) adalah kekakuan konstan. Data di kedua panel menunjukkan bahwa ada peningkatan yang signifikan dalam kekakuan pasif ventrikel kiri pada pasien dengan gagal jantung diastolik. V menunjukkan volume, dan aku bar mewakili standard error.

Gambar 3. Individu Dikoreksi Kekakuan Konstanta pada pasien dengan gagal jantung diastolik dan Kontrol. kekakuan yang konstan meningkat di semua pasien dengan gagal jantung diastolik.

Diskusi
Studi ini memberikan bukti bahwa pasien dengan gagal jantung dan fraksi ejeksi normal memiliki kelainan pada properti diastolik ventrikel kiri yang cukup untuk menjelaskan kelainan hemodinamik pasien dan terjadinya gagal jantung. Pasien dalam penelitian ini yang memiliki bukti klinis gagal jantung dengan fraksi ejeksi normal dan yang memenuhi kriteria Vasan dan Levy untuk gagal jantung diastolik pasti telah relaksasi aktif normal dan meningkat stiffness.20 pasif Hasil ini mendukung hipotesis bahwa kehadiran tekanan diastolik meningkat dan tanda-tanda dan gejala gagal jantung pada pasien dengan fraksi ejeksi normal ditandai, jika tidak disebabkan oleh kelainan pada properti diastolik ventrikel kiri. Oleh karena itu, kegagalan "jantung diastolik istilah" dapat tepat digunakan untuk menggambarkan kelainan pada pasien tersebut.
cardiogenic edema paru pada pasien dengan gagal jantung diastolik sering hasil retensi natrium dan perluasan dari darah pusat volume.7 Neurohormonally meningkatkan dimediasi dalam nada vena dan tekanan arteri sistemik dapat berkontribusi ke pergeseran darah ke sirkulasi pusat dan dengan demikian menyebabkan peningkatan yang substansial dalam tekanan diastolik ventrikel kiri sedemikian patients.29 perubahan pada kekakuan arteri juga dapat berkontribusi dengan memperburuk kelainan mendasar pada kekakuan relaksasi aktif dan pasif. Namun, tidak satupun dari faktor-faktor individu (retensi natrium, aktivasi neurohormonal, meningkat nada vena, atau meningkat kekakuan arteri) menyebabkan gagal jantung pada pasien dengan struktur ventrikel kiri normal dan fungsi. Ini adalah peningkatan kekakuan ventrikel kiri pada pasien dengan gagal jantung diastolik yang membuat mereka rentan terhadap perkembangan edema paru. Peningkatan kekakuan pasif ventrikel kiri dictates asosiasi perubahan sangat kecil dalam volume dengan perubahan besar di kiri pressure.4 diastolik ventrikel, 5 Bahkan, perubahan yang signifikan pada tekanan dapat dilihat bahkan dengan perubahan sedikit atau tidak terdeteksi di volume.29 ventrikel, 30 Jadi, edema paru pada pasien dengan gagal jantung diastolik adalah akibat langsung dari peningkatan kekakuan ruang pasif; ventrikel tidak dapat menerima kembali vena memadai tanpa tekanan diastolik tinggi. Seperti mengisi tekanan tinggi menghasilkan kepatuhan paru-paru menurun, yang meningkatkan kerja pernapasan dan berkontribusi terhadap dyspnea.
Mekanisme yang bertanggung jawab untuk intoleransi latihan kronis (terutama dyspnea dan kelelahan dengan usaha) pada pasien dengan disfungsi diastolik ventrikel kiri kurang dipahami dengan baik. Namun, setidaknya dua mekanisme memainkan peran, dan keduanya tergantung pada kelainan dalam diastolik function.31 Pertama, pasien dengan disfungsi diastolik (bahkan dengan ketinggian sedikit atau tidak ada dalam tekanan pengisian ventrikel kiri diam) memiliki peningkatan substansial dalam ventrikel kiri tekanan diastolik dan tekanan vena pulmonal selama latihan dan pembatasan yang signifikan dalam latihan tolerance.30 Mekanisme ini mirip dengan mekanisme yang mendasari dyspnea pada pasien dengan paru edema.29 Kedua, kaku patuh ventrikel memiliki kemampuan terbatas untuk menggunakan Frank-Starling mechanism.30, 31 Sebagai hasilnya, pasien dengan disfungsi diastolik memiliki sedikit atau tidak ada peningkatan volume stroke selama latihan, sebuah temuan yang berkorelasi positif dengan gejala latihan intolerance.30, 31 Oleh karena itu, selama latihan, para, ventrikel kecil pada pasien kaku dengan Disfungsi diastolik tidak mampu untuk mengisi secara optimal, dan meskipun tekanan pengisian meningkat, cardiac output tidak bisa meningkat. Jadi, intoleransi latihan pada pasien dengan gagal jantung diastolik merupakan konsekuensi langsung dari abnormal fungsi diastolik ventrikel kiri.
Sejumlah metode telah digunakan untuk mengevaluasi stiffness.24 diastolik ventrikel kiri, 32,33,34 Pak et al. menunjukkan bahwa ada kesepakatan antara pengukuran kekakuan ruang pasif diperoleh dengan "analisis satu-mengalahkan" (yaitu, tekanan beberapa volume-koordinat dari mengalahkan tunggal) dan yang diperoleh dengan "analisis multi-mengalahkan" (yaitu, tekanan diastolik akhir- volume koordinat dari beberapa beats) pada pasien dengan penyakit jantung hipertensi, proses penyakit yang paling sering mengarah ke jantung diastolik failure.33 Untuk alasan ini, dan karena beberapa metode-beat tidak sulit untuk diterapkan dalam studi klinis besar, kami menggunakan satu -mengalahkan metode analisis. Namun, akurasi dari konstanta kurva-fitting berasal dari tekanan dan data volume tergantung pada sejumlah faktor, termasuk jumlah titik data yang digunakan dalam perhitungan. Selain itu, efek relaksasi lambat atau lama pada tekanan diastolik dini dapat membatasi akurasi metode mengalahkan tunggal. Dalam studi saat ini, kami menghindari masalah ini dengan memperbaiki tekanan diastolik awal untuk relaksasi tertunda. Dalam pasien dengan gagal jantung diastolik, seperti koreksi menghasilkan pasif-konstanta kekakuan secara substansial lebih tinggi dari yang diperoleh dengan metode, tradisional tidak dikoreksi.
Banyak, tapi tidak semua, fitur yang struktural, fungsional, dan demografis dari pasien dalam penelitian ini dibagi oleh pasien diperiksa dalam studi epidemiologi baru-baru ini melaporkan komunitas pasien dengan hati, diastolik failure.7 8,9,10,11 , 12 Sebagai contoh, lebih dari 75 persen pasien baik di saat ini dan studi sebelumnya telah hipertensi. Tiga puluh delapan persen dari pasien dalam penelitian ini telah meninggalkan hipertrofi ventrikel (didefinisikan sebagai massa ventrikel kiri yang melebihi 125 gram per meter persegi luas permukaan tubuh). Temuan-temuan ini sejalan dengan data dari studi oleh Chen et al.7 dan Kitzman et al., 10 di mana 43 persen dan 35 persen pasien dengan gagal jantung diastolik, masing-masing, telah meninggalkan hipertrofi ventrikel. Oleh karena itu, hipertrofi ventrikel kiri merupakan temuan umum pada pasien dengan gagal jantung diastolik; kehadirannya mendukung namun tidak diperlukan untuk diagnosis jantung, diastolik failure.20 21 Pasien dengan gagal jantung diastolik umumnya memiliki normal atau bahkan kecil volume ruang ventrikel kiri. 10,13,35 Echocardiographic studi telah menunjukkan bahwa volume akhir diastolik ventrikel kiri adalah 103 ± 20 ml (dimana nilai dinormalisasi diindeks ke daerah tubuh-permukaan adalah 56 ± 10 ml per meter persegi) pada orang normal, tetapi 90 ± 18 ml (dimana nilai dinormalisasi diindeks ke daerah tubuh-permukaan adalah 47 ± 5 ml per meter persegi) pada pasien dengan jantung, diastolik failure.10 13,35,36,37,38,39,40 Data dari penelitian ini juga menunjukkan bahwa volume ventrikel kiri normal atau menurun pada pasien dengan gagal jantung diastolik.
Meskipun banyak kesamaan, ada beberapa perbedaan antara studi saat ini dan sebelumnya studies.6, 7,8,9,10,11,12 Sebagai contoh, pasien dalam studi saat ini masih muda dibandingkan dengan studi sebelumnya, dan proporsi yang lebih tinggi dari mereka adalah laki-laki. Namun, setiap pasien yang diperiksa dalam penelitian ini memenuhi kriteria Vasan dan Levy untuk gagal jantung diastolik tertentu - persyaratan studi epidemiologi tidak dirancang untuk memenuhi. Oleh karena itu, kami percaya bahwa kesimpulan yang dibuat dalam penelitian ini berlaku untuk populasi yang lebih luas dari pasien, seperti yang dijelaskan dalam studies.6 sebelumnya, 7,8,9,10,11,12
Pasien yang memenuhi kriteria tertentu untuk gagal jantung diastolik relaksasi aktif normal dan meningkatkan kekakuan pasif. Penyebab dominan patofisiologi gagal jantung pada pasien ini adalah fungsi diastolik normal. Oleh karena itu, adalah tepat untuk menggunakan kegagalan "jantung diastolik istilah" untuk menggambarkan kelainan pada pasien ini.

Didukung oleh dana dari Mitsubishi Pharma.
Kami berhutang budi kepada para peneliti utama, peneliti asosiasi, dan perawat koordinator di setiap situs tujuh studi (Kedokteran University of South Carolina, Lahey Clinic Medical Center, University of Colorado Health Sciences Center, University of Texas Health Science Center San Antonio, Universitas Massachusetts Medical Center, Rush Medical College, dan jantung Pusat Louisiana) untuk merekrut pasien dan melakukan pengumpulan data; kepada staf laboratorium inti di Rush Medical College dan University of Colorado Health Sciences Center, untuk Robin Sgrosso untuk dukungan kesekretariatan dan untuk Bev Ksenzak untuk bantuan dalam penyusunan naskah.




Sumber Informasi
Dari Divisi Kardiologi, Departemen Kedokteran, menatap jantung Research Institute, Kedokteran University of South Carolina, dan Ralph H. Johnson Department of Veterans Affairs Medical Center - baik di Charleston, SC (Mrz, CFB); Departemen Cardiovascular Medicine, Sekolah Kedokteran Klinik Lahey, Burlington, Mass (WHG); dan Divisi Kedokteran Kardiovaskular, Universitas Massachusetts, Worcester, Mass (WHG).
Alamat cetak ulang permintaan untuk Dr Zile di Kardiologi / Kedokteran, Kedokteran University of South Carolina, 135 Rutledge Ave., Suite 1201, PO Box 250592, Charleston, SC 29425, atau di zilem@musc.edu.





JURNAL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

POSTSURGICAL PAIN OUTCOME OF

VERTICAL AND TRANSVERSE ABDOMINAL INCISION :

DESIGN OF A RANDOMIZED CONTROLLED EQUIVALENCE TRIAL

OLEH:

Rizal El Fata

J230080036

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2010

POSTSURGICAL PAIN OUTCOME OF

VERTICAL AND TRANSVERSE ABDOMINAL INCISION :

DESIGN OF A RANDOMIZED CONTROLLED EQUIVALENCE TRIAL

ABSTRAK

Background

There are two ways to open the abdominal cavum in elective surgery: analyze the transversal slices and vertical slices. Various clinical studies and meta-analysis has revealed that analyze the transversal incision has advantages compared to other sections when considering the complications that may occur. However, in a recent survey found 90% of all abdominal incision slicing up of visceral still using vertical slices. Incompatibility of the two existing recommendations, clinical research and clinical practice can explain the lack of acceptance of results of research on the deain research and analysis, also at the low internal validity, and therefore a minimum of external generalizability. Object of this research based on issues derived from the issue of patients' perceptions.

Method

Is the technique of random controls on intra-operative observation and experimentation with the patient blinded two-group parallel equivalent. Research carried out the Department of General, Visceral, Tauma and Outpatient Surgery at Medical School, University of Heidelberg. Total patients are men and women amounted to 172 people, aged from 18 years of planned elective abdominal surgery and who are qualified to do analyze the transversal or vertical slices. To demonstrate these two approaches, one or more superior in perception of the patient, and the first endpoint is defined: patients experience pain (VAS 0-100) on the second day after surgery with the same ).] mg / h [analgesic (piritramide The confidence interval on this approach will be used for analysis. = 0.05 and 0.8

The power produce each group numbered 86 people.aAssurance level The second endpoint: time interval to open and close the abdomen, the earliest occurrence of complications (frequency of opening the abdomen, post-operative pulmonary complications and wound infections) and the complications that arise later (the frequency of emergence insicional hernia). Different outcome variables will be ranked by patients and surgical operator to assess the relevance of possible endpoints from the perceptions of patients and carriers.

Conclusion
This study is a randomized konyrol observer and patient-blind trial with two parallel

groups to answer the question whether tranverssal same abdominal incision with a vertical abdominal incision to describe the endpoint

Background

Choice of incision for open surgery of abdominal cavum can be based on the patient, operator, or the health care system criteria. From the points given patient to describe pain and restriction of the digestive tract is important. Considering previous research, probably most were not examined with attention to systematic or pesien. Attention of most surgeons, in addition to speed and to establish new optimal for field operations, is: time to open and the frequency of opening the abdomen, wound infection, post-operative pulmonary complications, and hernia insicional. For the economy, the parameters used such as the duration of surgery, LOS, and physical and mental activity in question.

Priority results from randomized studies and meta-analysis of field control has been suggested that pendekatam analyze the transversal is better than any other type of incision when considering the possibility of complications. But the practice of surgery with a midline incision is still a habit. One reason for this discrepancy may be due to lack of research and design, lack of internal validity. The main problem is lack of research that has the power (the sample is too small), to menestimasi differences properly, the lack of standardization of techniques and / or loss of abdominal cavum closure operations, without binding the patient and prejudice or estimated, the research that is not homogeneous in the meta-analysis, terstandarnya and less post operative analgesic and confectionery. One meta-analysis concluded that gained analyze the transversal incision is superior to the midline incision, the reduction of bruising on the early appearance of complications (opening of the abdominal and pulmonary disease) and late complications (insicional hernia) associated with favorable anatomy and physiology. However, the incidence of complications not only depends on the type of incision, but also on the opening technique. Research has been returned to the format including initial and re-tested separately according to their submitted the final point (population).

Only one Random Controlling Trial (RCT) focused on the frequency of opening the abdomen and found no benefit from analyze the transversal approach. Terkaji early pulmonary complications in RCT and distributed in both groups with the same. In a review study showed no significant differences in the occurrence of wound infection. In the original data Greenal et al, the number of hernia insicional similar in the two approaches or slices. In short, retrospective and prospective data collected on a meta-analysis studies, can then be determined as of the results are not convincing. At present there is no evidence that analyze the transversal incision is superior to other types of insisis at the beginning and endpoint of late post-operative complications. Therefore, it can be ensured by focusing on patients' perceptions. To obtain valid research, observation and patient blinded randomized control study is a standard requirement for opening technique, pain therapy, and postoperative treatment. This study intends to show no significant difference in pain intensity as felt by the client where to get piritramide with the same demands between two abdominal insicion, with the assumption that similar complications have estimated the same. Just the beginning and end of the complications of the surgery will be reviewed as a follow up to 1 year.

Method

Object

The primary object of this study is to analyze the transversal and vertical slices membandingakan in abdominal surgery with mempertimbangakan intensity of the experience of having experienced abdominal pain and needs of the patients used analgesics is the habit of operating procedures. The main endpoint was the intensity of the experience of having experienced abdominal pain patients, measured by Visual Analogue Scale (VAS) and obtain the same analgesic (piritramide mg / H) on the second day post surgery. The secondary object is the frequency of early and late onset complications such as inflammation of the stomach, post operative complications in the lungs, wound infection and hernia insicional (Table 1). Additionally, pain is measured on a scale Greissner pain sensation, pain kuisiner as modified by Mc. Gill, design research conducted in Germany.

To assess the relevance of the endpoints of client perception and the perception of the surgeon, followed by rank 1 (most important) to 9 (least important) from the client and surgeon, post operative complications, post operative kelwmahan, improvements in maximum physical or excited, and cosmetic results. First surgeon rank them before surgery. Rank them from the aspect of patient 2 times: 1. At inclusion and then on the termination of observations, whether there are changes during their treatment.

Design research

An observation of intra-operation with the control and patient blinded randomized trial with mempertimbangakan accuracy. The same parallel group design has been selected for it, the basis and priorities of education and knowledge, the large difference can not be expected. Randomization distratikasi operation plan based on those records.

Place

Research carried out the Department of General, Visceral, Trauma Surgery and Outpatient at the University of Heidelberg Medical School.

Participant

Total patients are men and women amounted to 172 people, aged over 18 years planned for elective abdominal surgery and who are qualified to do analyze the transversal or vertical slices.

Criteria requirements

Inclusion criteria: Age more than 18 years, life expectancy more than 12 years, procedures to be followed by the patient's plan:

1. Whipple Procedure / Pylorus-Preserve classic

2. Resection of the duodenum-Preserve in pancreatic head,

3. Partial / total gastrektomy

4. Colon resection (left / right / analyze the transversal)

5. Ileocecal resection (primary or elective surgery, patients should be given informed consent, the patient had given informed consent)

Exclusive criteria:

1. Permanent therapy with opioid drugs for some reason during the 12 months before the operation (duration longer than 2 weeks)

2. Incompatibiliti metamizole

3. Recurrent abdominal surgery (Appendiktomi without laparakospik, Laparoscopic cholecystectomy, Laparoscopic adrenalectomy, diagnostic laparoscopy or appendiktomy), including Scdan fannenstiel incici (histerektomy)

4. Participation from other yabg intervention trial that will affect the intervention and the results of this study

5. Some psychiatric or neurological disease

6. Lack of symptoms

7. Drug and alcohol abuse

8. Immunosupresif therapy recurrent (> 40 mg corticosteroids / day or azathioprine)

9. Chemotherapy within 2 weeks before surgery

10. Abdominal radiotherapy komplete> 8 weeks before surgery (except for neoadjuvant therapy, for example: pancreatic Ca)

11. Surgical liver, gallbladder, spleen and rectum)

Ethics, Informed Consent

The last procedure is approved by independent ethics committee Hedelberg University Medical School. Informed consent will be obtained from the patient either orally maqupun written before entering the study.

Security

Abdominal trauma, lung infection, and wound infection is a secondary end point, but also defined as adverse events (events are less well). Abdominal trauma and post operative infections will always dipertimbngakan as adverse events.

Limitation of adverse events include a few signs, symptoms, and syndrome, or diseases that appear or worsen during periods of observation in patients in clinical research and all that may damage the health of patients.

Limitation of adverse events also include the findings or results of laboratory and other diagnostic procedures that dipertimbangakan relevant.

erious adverse events are adverse events that occurred during the observation period resulting in death, acute life threatening, requires or prolong hospitalization, or the consequences of the inability of the sugnifikan and incompetence.

Security-related data will be analyzed in the frequency seseuai:

1. Adverse events and serious adverse events are stratified according to organ system.

2. Adverse events are stratified according to severity

3. Adverse events are stratified according to cause

Statistical analysis

Alternative hypothesis of a primary endpoint is the remedy there is no relevant difference in pain postoperasi. Pain postoperasi have 2 essential components: the experience of pain patients who were measured on days 2 postoperasi with VAS and a programmed number of analgesic drugs. After that, two tests must be analyzed konfirmative equivalence. In the second test interval approach will digunakan.Level significant konfidence be 0.05. Bonferrone-Holm procedure will be used to analyze this multiple test problem. Since the randomization will be grouped by classes of operations, the analysis should also be grouped.

Then, an analysis of variance with 2 factors incision type and operation classes will be displayed. Substitution of a superiority design is planned if one of these equivalence test does not give significant results. The analysis will be shown on basic population (ITT) and conform with the principles of ITT. A patient who entered the ITT population after the incision. Primary endpoints will also be analyzed on a basic population "perprotokol". Deskriptive method will be used to assess data quality, homogeneity tretment group, endpoint security and analyze the transversal approach vs. vertical

Sample Size

Calculations of sample didasrkan at a = 0.025 (Bonferroni-Holm) and the desired power 0.80. Calculations were done separately in each primary variable using Query advisor version 4.0, Statistical Solutions Ltd.., Cork, Ireland. The maximum value of the sample size calculation should be taken as the sample size. The result was 86 patients per group (see below).

Painful experience

1. Design equivalence: Assume there is no difference between group means, SD 20 (VAS), and the equivalence margin d = 10 (VAS), 86 patients each group desired.

2. Design superority: Assuming a minimal clinically relevant difference is D = 10 (VAS) between the group means and SD was 20 (VAS), 78 patients each group desired.

Total Piritrimide

1. Design equivalence: Assume there is no difference between group means, SD 1 = 1 (mg / h), 23 patients each d (mg / H), and an equivalence margins group desired.

2. Design = 1Dsuperiority: It is assumed clinically relevant difference minima (mg / h) between the group mean and SD 1 (mg / h), 21 patients each group requested.
To reach the 86 patients in group 1, approximately 300 patients continued to be based on data skreening RS 2000 we conducted randomization of 15 patients per month. 12 months, until October 2004.
±To reach the number of samples, the registration will expire The next time was 1 year. Patients who are not included, not randomly, or not followed / follow-up will be documented and questioned specifically for the recall of a research study, according to a statement CONSURT.

Randomization

Randomization list will be generalized to all strata of the computer (SAS Version 8.2, SAS Institute Inc., Cary, USA). List randomisassi already disegek (stamp duty) will be submitted to the investigative file. Patients were randomized using sealed envelopes when entering the operating room after abdominal surgery are prepared.

Blinding

After surgery in the operating room the entire abdomen will be closed with a bandage to cover the wound incision lua. Wound dressings will be opened 1 times post-op after the "primary endpoint" which is a blinded study nurse olh at day 2 post-surgery. If you need to bandage will be opened before the day-to-2 postoperasi and will be done by unblinded staff not involved

during parcobaan.

Program management

Elektrocauterisasi will be used for all patients as the standard skin incisi. In patients who were randomly separated to approach the median of the median line. In group incisi tranvese, muscle also dincisi by cauterisasi rectum. Incisi first time between the time of placement on the skin and towing will be dropped in both groups.

The abdominal wall is closed in the same way (standardized) in both groups: Four Mikulic Clamps are placed on the edge of the facia abdominal and cutaneous, with two mono penutpannya techniques plus loups (BBD Aesculup, Tuttlingen, Germany), both of which ended in incisi with comparison / ratio 4:1 (suture, scar length), no cover or drainage subkutaneus subkutaneus which included skin is closed with skin clips. Skar length measured in cm.

Wound dressings are placed in such a way that closes all of the abdomen, including abdominal drainage. For pain management plan has been defined (standardized) by metamizole (Novalgin, Aventis Pharma), 1 g given daily by IV perinfus 4X. If the patient has a bad reaction / abnormal, then given paracetamol (perfalgan, upsamedica EmbH) 1 g per day by IV IV 4X perinfus). Patients will not be excluded from the trial if the drug is replaced.

Monitoring

In an independent study, nurses were not involved in the trial or CRF (Case Report Form) are complete will monitor the patient. Surgical Monitoring can ensure that the surgical procedure that has been standardized already done correctly, and will be conducted by an independent surgeon, and not involved in the trial

Follow-up

Passien postoperasi observed during 30 days, to determine early onset of complications as a secondary endpoint. Follow up will be complete at 1 year after surgery by performing a physical examination, including ultrasound to mengeksklusi incisi hernia.

Conclusion

TRIAL POVATI incisi comparing 2 types of general surgery. Perangkingan qualitatively performed by patients and surgeons to assess the relevance of whether the primary endpoint could be included or not.

The main plan in the design of this study are:

1. Perspectives of patients as the primary endpoint

2. Detailed calculations on the sample size adekuat

3. Randomization was stratified for planned surgical procedures

4. Assessment of the patient and observer blinded to the primary endpoint

Nursing IMPLICATIONS:

1. Nursing tasks on post-operative phase is to treat patients with post operative wound in this case is incisi in the abdominal wound. Proper wound care is intended to:

a. Protect the wound and mechanical trauma

b. Immobilize wounds

c. Absorb drainage

d. Prevent contamination and impurities of the body (feces, urine)

e. Helping homeostasis

f. Inhibit or kill microorganisms

g. Provide the appropriate physiological environment for wound healing

Providing security for the client's mental and physical
Wound care and supervision against the possibility of post operative complications in cases with abdominal incisi both transverse and vertical not differentiated

2. Nursing duties no less important in managing patients with post operative pain is the handling of post operative problems. There are several theories of pain management that can be applied by nurses, namely:

a. Non-pharmacological

Using pain assessment system in komprehensive: location, characteristics, onset / duration, frequency, quality and the factors of precipitation.
Observe non-verbal signs that indicated the client associated with discomfort, especially if the client is not able to communicate discomfort.

Using therapeutic communication strategies to explore the experience of pain and show the client's acceptance of pain response

Detection of the disturbances caused by the experience of pain experienced by clients, such as sleep patterns, relationships / communication with other people, mood / feeling.

Help clients and families to provide a support system
Create a supportive environment for clients to rest / sleep (quiet environment, not many visitors) Provide clear information about pain, such as the cause of pain, how long the pain will end, and how to anticipate the discomfort caused by painful episodes
Control of environmental factors that may affect the response of clients that can cause pain / discomfort

b. Pharmacology

Collaborate with the medical team for the administration of anti-pain medications / analgesics according to the condition of the client, if necessary.

References

1. Linden W, Stossel C, Maurice J. Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease. A meta-analysis. Arch Intern Med 1996;156:745–52.[Abstract]

2. Keller M, Jadack R, Mims R. Perceived stressors and coping response in persons with recurrent genital herpes. Research in Nursing and Health 1991;14:421–30.[Medline]

3. Drob S, Bernard H. Two models of brief group psychotherapy for herpes sufferers. Group 1986;9:133–44.

4. Goldman CR. Toward a definition of psychoeducation. Hospital and Community Psychiatry 1988;39:666–8.[Medline]

5. Steiner JL, Lussier RG, Maust GC, et al. Psychoeducation about sexual issues in an acute treatment setting. Hospital and Community Psychiatry 1994;45:380–1.[Medline]

बी.JURNAL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

HASIL NYERI SETELAH OPERASI

VERTIKAL DAN PERUT SAYATAN MELINTANG

DESAIN DARI PENGADILAN EKUIVALEN ACAK DIKENDALIKAN

Latar belakang

Ada dua cara untuk membuka cavum abdomen pada operasi elektif: irisan tranversal dan irisan vertikal. Berbagai penelitian klinik dan meta analisis telah menyatakan bahwa irisan tranversal mempunyai keunggulan dibanding irisan lainnya bila memperhatikan komplikasi yang mungkin terjadi. Akan tetapi, pada survey terbaru didapatkan 90 % pada semua insisi abdominal yang mengiris sampai viseral masih menggunakan irisan vertikal. Ketidaksesuaian dari dua rekomendasi yang ada, penelitian klinik dan praktek klinik dapat menerangkan kekurangan pada penerimaan atas hasil penelitian pada bagian deain penelitian dan analisisnya, juga pada rendahnya validitas internal, oleh karena itu generalisasi eksternalnya minimal. Obyek dari penelitian ini berdasar dari issue berasal dari issue persepsi pasien.

Metode

Adalah teknik random kontrol pada observasi intra operatif dan percobaan dengan pasien blinded dua group paralel equivalent. Penelitian dilaksanakan Department of general, Visceral, Tauma Surgery dan outpatient pada Medical School, Universitas Heidelberg. Total pasien adalah laki-laki dan perempuan berjumlah 172 orang, berumur dari 18 tahun yang direncanakan operasi abdomen elektif dan yang telah memenuhi syarat untuk dilakukan irisan tranversal atau vertikal. Untuk menunjukkan dua pendekatan tersebut atau lebih unggul salah satunya menurut persepsi pasien, dan endpoint pertama didefinisikan: pengalaman nyeri pasien (VAS 0-100) pada hari kedua setelah operasi dengan analgetik yang sama (piritramide [mg/h] ). Interval kepercayaan pada pendekatan ini akan digunakan untuk analisis. Level jaminan a = 0,05 dan powernya 0,8 menghasilkan masing-masing group berjumlah 86 orang. Endpoint kedua: interval waktu untuk membuka dan menutup abdomen, timbulnya komplikasi paling awal (frekuensi dari pembukaan abdomen, komplikasi pulmonal post operatif dan luka infeksi) dan komplikasi yang muncul belakangan (frekuensi dari munculnya insicional hernia). Variabel hasil yang berbeda akan diberi rangking oleh pasien dan operator bedah untuk mengkaji relevansi dari kemungkinan endpoint dari persepsi pasien dan operator.

Kesimpulan

Penelitian ini merupakan observer randomized kontrol dan percobaan dengan pasien-blind dua group paralel untuk menjawab pertanyaan apakah irisan abdominal tranverssal sama dengan irisan abdominal vertikal untuk menggambarkan point terakhir.

Latar belakang

Pilihan irisan untuk operasi membuka cavum abdominal dapat berdasarkan pasien, operator, atau kriteria system health care. Dari point yang diberikan pasien untuk menggambarkan nyeri dan pembatasan dari pencernaan merupakan hal yang penting. Mempertimbangkan penelitian terdahulu, mungkin sebagian besar tidak diperiksa dengan sistematis atau memperhatikan pesien. Perhatian sebagian besar ahli bedah, selain untuk kecepatan dan untuk pembukaan optimal untuk lapangan operasi, adalah: waktu untuk membuka dan frekuensi pembukaan abdomen, luka infeksi, komplikasi pulmonal post operatif, dan hernia insicional. Untuk ekonomi, parameter yang digunakan seperti durasi operasi, LOS, dan aktifitas fisik dan mental yang bersangkutan.

Prioritas hasil dari penelitian randomized kontrol dan meta analisis dilapangan telah mengemukakan bahwa pendekatam tranversal merupakan yang lebih baik dari jenis insisi lainnya bila memperhatikan kemungkinan komplikasi. Tetapi praktek operasi dengan midline insisi masih menjadi kebiasaan. Salah satu alasan dari ketidaksesuaian ini boleh jadi karena kekurangan dari design penelitian yang lalu, kurangnya validitas internal. Masalah utamanya adalah penelitian yang kurang mempunyai kekuatan (jenis sampel terlalu kecil), untuk menestimasi perbedaan dengan selayaknya, standarisasi yang kurang dan atau kehilangan dari tehnik operasi penutupan cavum abdomen, tanpa binding pasien dan prasangka atau taksiran, penelitian yang tidak homogen pada meta analisis, dan kurang terstandarnya analgetik dan penganan post operatif. Salah satu meta analisis yang didapatkan menyimpulkan bahwa irisan tranversal merupakan lebih unggul dibandingkan irisan midline, pengurangan lebam pada kemunculan awal komplikasi (pembukaan abdomen dan penyakit pulmonal) dan komplikasi akhir (insicional hernia) yang berkaitan dengan anatomi dan fisiologi yang menguntungkan. Tetapi, kejadian komplikasi tidak hanya bergantung kepada tipe irisan, tetapi juga pada tehnik pembukaan. Penelitian termasuk telah dikembalikan kepada format awal dan diuji kembali secara terpisah sesuai point akhir yang disampaikan mereka (populasi).

Hanya satu Random Controlling Trial (RCT) terpusatkan pada frekuensi dari pembukaan abdomen dan tidak menemukan keuntungan dari pendekatan tranversal. Terjadinya komplikasi pulmonal awal terkaji pada RCT dan terdistribusi pada kedua group dengan sama. Pada tinjauan penelitian tidak memperlihatkan perbedaan yang signifikan pada terjadinya luka infeksi. Pada data asli Greenal dkk, jumlah hernia insicional mirip pada kedua pendekatan atau irisan. Pendek kata, data retrospektif dan prospektif studi dikumpulkan pada meta analisis, kemudian dapat dipastikan pada hasil yang tidak menyakinkan. Pada saat ini tidak ada evidence bahwa irisan tranversal adalah lebih unggul dibandingkan jenis insisis lainnya pada awal endpoint dan akhir-akhir komplikasi post operatif. Oleh karena itu, dapat dipastikan dengan memusatkan pada persepsi pasien. Untuk mendapatkan penelitian yang valid, pengamatan randomized control dan patient blinded study adalah kebutuhan standar untuk tehnik pembukaan, terapi nyeri, dan penanganan postoperatif. Penelitian ini bermaksud untuk menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam intensitas nyeri seperti yang dirasakan klien dimana mendapatkan piritramide dengan kebutuhan yang sama antara dua abdominal insicion, dengan asumsi mempunyai taksiran komplikasi yang mirip sama. Pokoknya awal dan akhir komplikasi dari operasi akan dikaji sebagai follow up sampai 1 tahun.

Metode

Obyek

Obyek primer penelitian ini adalah membandingakan irisan tranversal dan vertikal pada pembedahan abdominal dengan mempertimbangakan intensitas pengalaman nyeri abdominal yang pernah dialami pasien dan kebutuhan analgetik yang digunakan adalah kebiasaan prosedure operasi. Endpoint utamanya adalah intensitas pengalaman nyeri abdominal yang pernah dialami pasien, diukur dengan Visual Analog Scale (VAS) dan mendapatkan analgetik yang sama dalam (piritramide mg/H) pada hari kedua post operasi. Obyek sekundernya adalah frekuensi dari awal dan akhir dari onset komplikasi seperti peradangan pada perut, komplikasi post operasi pada paru, luka infeksi dan hernia insicional (Tabel 1).

Tambahan, nyeri diukur dengan skala sensasi nyeri Greissner, kuisiner nyeri yang dimodifikasi oleh Mc. Gill, design penelitian dilakukan di Jerman. Untuk mengkaji relevansi endpoint dari persepsi klien dan persepsi ahli bedah diikuti dengan rangking 1 (paling penting) sampai 9 (kurang penting) dari klien dan ahli bedah, komplikasi post operasi, kelwmahan post operasi, perbaikan fisik secara maksimum atau gembira, dan hasil kosmetik. Ahli bedah memberikan rangking dahulu sebelum operasi. Pasien memberikan rangking dari aspek 2 kali: 1. Pada inklusi dan kemudian pada pemutusan pengamatan, apakah ada perubahan selama mereka dirawat.

Design penelitian

Sebuah observasi intra operasi dengan random kontrol dan pasien blinded trial dengan mempertimbangakan keakuratan. Design paralel group yang sama telah diseleksi karenanya, dasar dan prioritas pendidikan dan pengetahuan, perbedaan yang besar tidak dapat diharapkan. Randomisasi distratikasi berdasrkan catatan rencana operasi.

Tempat

Penelitian dilaksanakan Department of General, Visceral, Trauma Surgery dan outpatient pada Universitas Heidelberg Medical School.

Partisipan

Total pasien adalah laki-laki dan perempuan berjumlah 172 orang, berumur lebih 18 tahun yang direncanakan untuk operasi abdomen elektif dan yang telah memenuhi syarat untuk dilakukan irisan tranversal atau vertikal.

Kriteria persyaratan

Kriteria Inklusi: Umur lebih dari 18 tahun, harapan hidup lebih dari 12 tahun, prosedur rencana yang akan diikuti pasien:

1. Whipple Procedure/Pylorus-preserve classic,

2. Reseksi duodenum-preserve pada kepala pankreas,

3. Partial/total gastrektomy

4. Reseksi kolon (kiri/kanan/tranversal)

5. Reseksi Ileocecal (laparatomi primer atau elektif, pasien harus diberi informed consent, pasien sudah di beri informed consent)

Kriteria Eksklusif:

1. Terapi permanen dengan obat opioid untuk beberapa alasan selama 12 bulan sebelum operasi (durasi lebih lama dari 2 minggu)

2. Incompatibiliti metamizole

3. Pembedahan abdomen berulang (Appendiktomi tanpa laparakospik, laparoscopic cholecystectomy, laparoscopic adrenalectomy, diagnostic laparoscopy atau appendiktomy), termasuk Scdan fannenstiel incici (histerektomy)

4. Partisipasi dari percobaan intervensi yabg lain yang akan mempengaruhi intervensi dan hasil dari studi ini

5. Beberapa penyakit psikiatri atau neurologi

6. Kurangnya gejala

7. Penyalahgunaan obat dan alkohol

8. Terapi immunosupresif berulang (> 40 mg kortikosteroid/hari atau azathioprine)

9. Kemoterapi dalam 2 minggu sebelum operasi

10. Radioterapi abdomen komplete > 8 minggu sebelum operasi (kecuali untuk terapi neoadjuvant, contoh: Ca pankreas)

11. Bedah liver, Gallbladder, Limpa dan rektum)

Etik, Informed Consent

Prosedur terakhir yang disetujui oleh Komite etik Independent Universitas Hedelberg Medical School . Informed consent akan diperoleh dari pasien baik secara lisan maqupun tertulis sebelum masuk dalam penelitian

Keamanan

Trauma abdomen, Infeksi paru, dan Infeksi luka adalah secondary end point, tetapi juga didefinisikan sebagai adverse events (kejadian-kejadian yang kurang baik). Trauma abdomen dan infeksi post operasi akan selalu dipertimbngakan sebagai adverse events.

Batasan adverse events meliputi beberapa tanda, gejala, dan sindrome, atau penyakit-penyakit yang muncul atau memburuk selama pasien berada dalam periode observasi di klinik penelitian dan semua itu mungkin merusak kesehatan pasien. Batasan adverse events juga meliputi temuan laborat atau hasil pemeriksaan prosedur diagnostik lainnya yang dipertimbangakan relevan.

Adverse events yang serius adalah adverse events yang terjadi pada waktu periode observasi yang menyebabkan kematian, ancaman kehidupan akut, menghendaki atau memperpanjang hospitalisasi, atau akibat-akibat pada ketidakmampuan yang sugnifikan dan ketidakcakapan.

Keamanan-data yang berhubungan akan dianalisa seseuai frekuensi pada:

1. Adverse events serius dan Adverse events yang distratifikasi menurut sistem organ

2. Adverse events yang distratifikasi menurut tingkat keparahan

3. Adverse events yang distratifikasi menurut penyebab

Analisa statistik

Hipotesis alternative untk primary endpoint adalah tidak ada perbedaan yang relevan pada nyeri postoperasi. Nyeri postoperasi mempunyai 2 komponen esensial: pengalaman nyeri pasien yang diukur pada hari ke-2 postoperasi dengan VAS dan sejumlah obat analgetik yang diprogramkan. Setelah itu, dua test equivalence harus dianalisa secara konfirmative. Pada kedua test tersebut pendekatan interval konfidence akan digunakan.Level signifikan harus 0,05. Prosedure Bonferrone-Holm akan digunakan untuk menganalisa masalah test multiple ini. Sejak randomisasi akan dikelompokkan oleh kelas-kelas operasi, analisanya juga harus dikelompokkan. Kemudian, sebuah analisa varian dengan 2 faktor tipe insisi dan kelas-kelas operasi akan ditampilkan.

Pergantian menjadi design superiority direncanakan jika salah satu test equivalence tersebut tidak memberi hasil signifikan. Analisa tersebut akan ditampilkan pada basic populasi (ITT) dan menyesuaikan dengan prinsip-prinsip ITT. Seorang pasien yang dimasukkan pada populasi ITT setelah insisi. Primary endpoint juga akan dianalisa pada basic sebuah populasi “perprotokol”. Metode deskriptive akan digunakan untuk mengkaji kualitas data, homogenitas tretment kelompok, endpoint dan keamanan pendekatan tranversal vs vertikal

Ukuran Sampel

Penghitungan sampel didasrkan pada a = 0,025 (Bonferroni-Holm) dan power yang dikehendaki 0,80. Penghitungan dilakukan secara terpisah pada masing-masing variabel primer menggunakan Query advisor version 4.0, Statistical Solutions Ltd., Cork, Ireland. Nilai maksimal dari penghitungan sample size seharusnya diambil sebagai sample size. Hasilnya adalah 86 pasien setiap group (lihat bawah).

Pengalaman nyeri

1. Design equivalence: Diasumsikan tidak ada perbedaan antara group means, SD 20 (VAS), dan equivalence margin d = 10 (VAS), 86 pasien setiap group dikehendaki.

2. Design superority: Diasumsikan sebuah perbedaan relevant secara klinik minimal adalah D = 10 (VAS) antara group means dan SD adalah 20 (VAS), 78 pasien setiap group yang dikehendaki.

Jumlah Piritrimide

1. Design equivalence: Diasumsikan tidak ada perbedaan antara group means, SD 1 (mg/H), dan sebuah equivalence margins d = 1 (mg/h), 23 pasien setiap group dikehendaki.

2. Design superiority: Diasumsikan minima perbedaan relevan secara klinik D = 1 (mg/h) antara group mean dan SD 1 (mg/h), 21 pasien setiap group yang diminta.

Untuk mencapai 86 pasien dalam 1 kelompok, sekitar 300 pasien terus dilakukan skreening berdasarkan data RS tahun 2000 kita melaksanakan randomisasi terhadap 15 pasien per bulan. Untuk mencapai jumlah sampel, pendaftaran akan berakhir ± 12 bulan, sampai Oktober 2004. Waktu berikutnya adalah 1 tahun. Pasien yang tidak diikutkan, tidak dirandom, atau tidak diikuti/follow up akan didokumentasikan dan dimintai keterangan khusus untuk penarikan kembali dari studi penelitian, sesuai pernyataan CONSURT.

Randomisasi

List randomisasi akan digeneralisasikan untuk semua strata dengan komputer (SAS Version 8.2, SAS Institute Inc, Cary, USA). List randomisassi yang sudah disegek (materai) akan diserahkan ke file penyelidik. Pasien yang dirandomisasi menggunakan amplop bersegel saat masuk ruang operasi setelah pembedahan abdomen disiapkan.

Blinding

Setelah pembedahan di ruang operasi seluruh abdomen akan ditutup dengan pembalut lua untuk menutupi luka insisi. Pembalut luka akan dibuka 1 kali post op yaitu setelah “primary endpoint” dikaji olh perawat blinded yaitu pada hari ke-2 post operasi. Jika perlu pembalut akan dibuka sebelum hari ke-2 postoperasi dan akan dilakukan oleh staff unblinded yang tidak terlibat selama parcobaan.

Program penatalaksanaan

Elektrocauterisasi akan digunakan untuk semua pasien sebagai standar incisi kulit. Pada pasien-pasien yang dirandom untuk mendekati median terpisah dari garis median. Pada kelompok incisi tranvese, otot rectum juga dincisi oleh cauterisasi. Waktu antara incisi pertama pada kulit dan saat penempatan penarik akan dicabut pada kedua kelompok.

Dinding abdomen akan ditutup dengan cara yang sama (standarisasi) pada kedua kelompok: Four Mikulic Clamps ditempatkan pada tepi facia abdomen dan kutaneus, teknik penutpannya dengan dua mono plus loups (BBD Aesculup, Tuttlingen, Germany), keduanya berakhir pada incisi dengan perbandingan/rasio 4:1 (suture, scar length), tidak ada penutup subkutaneus maupun drainase subkutaneus yang disertakan kulit akan ditutup dengan skin clips. Panjang skar diukur dalam cm

Pembalut luka ditempatkan sedemikian rupa sehingga menutup semua abdomen, termasuk drainase abdomen. Untuk perencanaan penanganan nyeri sudah ditentukan (distandarisasi) yaitu dengan metamizole (Novalgin, Aventis Pharma) 1 gr diberikan 4X sehari secara IV perinfus. Jika pasien mengalami reaksi yang tidak baik/abnormal, maka diberikan paracetamol (perfalgan, upsamedica EmbH) 1 gr per IV 4X sehari secara IV perinfus). Pasien tidak akan dikeluarkan dari trial jika obatnya diganti.

Monitoring

Pada studi independent, perawat tidak dilibatkan pada trial atau CRF (Case Report Form) secara lengkap akan memonitor pasien. Monitoring pembedahan dapat menjamin bahwa prosedur pembedahan yang sudah dibakukan sudah dilaksanakan secara benar, dan akan dilaksanakan oleh ahli bedah secara mandiri, dan tidak dilibatkan dalam trial

Follow up

Passien diobservasi selama 30 hari postoperasi, untuk menentukan onset komplikasi secara dini sebagai endpoint sekunder. Follow up ini akan lengkap pada 1 tahun setelah operasi dengan melaksanakan pemeriksaan fisik, termasuk USG untuk mengeksklusi incisi hernia.

Kesimpulan

POVATI TRIAL membandingkan 2 tipe incisi pada pembedahan umum. Perangkingan secara kualitatif dilaksanakan oleh pasien dan ahli bedah untuk mengkaji relevansi dari primary endpoint apakah dapat dimasukkan/tidak.

Rencana utama dalam design studi ini adalah:

1. Perspective pasien sebagai primary endpoint

2. Kalkulasi secara detail pada ukuran sampel yang adekuate

3. Randomisasi terstratifikasi untuk prosedur pembedahan terencana

4. Pengkajian pada pasien dan observer blinded pada primary endpoint

IMPLIKASI KEPERAWATAN :

1. Tugas perawat pada fase post-operative adalah merawat pasien dengan luka post operasi dalam hal ini adalah luka incisi di bagian abdomen. Perawatan luka secara tepat dimaksudkan untuk :

a. Melindungi luka dan trauma mekanik

b. Mengimobilisasi luka

c. Mengabsorbsi drainase

d. Mencegah kontaminasi dan kotoran-kotoran tubuh (feces, urine)

e. Membantu homeostasis

f. Menghambat atau membunuh mikroorganisme

g. Memberikan lingkungan fisiologis yang sesuai untuk penyembuhan luka

h. Memberikan rasa aman bagi mental dan fisik klien

Perawatan luka dan pengawasan terhadap kemungkinan terjadinya komplikasi pada kasus post operasi dengan incisi abdomen baik secara transversal maupun vertikal tidak dibedakan

2. Tugas perawat yang tidak kalah pentingnya dalam mengelola pasien post operasi adalah penanganan masalah nyeri post operasi. Ada beberapa teori manajemen nyeri yang dapat diterapkan oleh perawat, yaitu :

a. Non farmakologi

1) Menggunakan sistem pengkajian nyeri secara komprehensive : lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas dan faktor-faktor presipitasi.

2) Mengobservasi tanda-tanda non verbal yang ditunjukkan klien yang berhubungan dengan ketidaknyamanan, khususnya apabila klien tidak mampu mengkomunikasikan ketidaknyamanannya

3) Menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menggali pengalaman nyeri dan tunjukkan penerimaan terhadap respon nyeri klien

4) Deteksi adanya gangguan akibat pengalaman nyeri yang dialami klien, seperti : pola tidur, hubungan/komunikasi dengan oranglain, mood/perasaan.

5) Bantu klien dan keluarga untuk menyediakan sistem pendukung

6) Ciptakan lingkungan yang mendukung bagi klien untuk istirahat/tidur (lingkungan tenang, tidak banyak pengunjung)

7) Sediakan informasi yang jelas tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berakhir, dan bagaimana mengantisipasi ketidaknyamanan akibat episode nyeri

8) Kontrol faktor-faktor lingkungan yang mungkin berpengaruh terhadap respon klien yang dapat menimbulkan nyeri/ketidaknyamanan

b. Farmakologi

Kolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian obat-obat anti nyeri/analgetik sesuai kondisi klien, apabila diperluka





JURNAL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESEARCH

Screening versus routine practice in detection of atrial

fibrillation in patients aged 65 or over: cluster randomised

controlled trial

ABSTRACT

Objectives To assess whether screening improves the

detection of atrial fibrillation (cluster randomisation) and

to compare systematic and opportunistic screening.

Design Multicentred cluster randomised controlled trial,

with subsidiary trial embedded within the intervention

arm.

Setting 50 primary care centres in England, with further

individual randomisation of patients in the intervention

practices.

Participants 14 802 patients aged 65 or over in 25

intervention and 25 control practices.

Interventions Patients in intervention practices were

randomly allocated to systematic screening (invitation for

electrocardiography) or opportunistic screening (pulse

taking and invitation for electrocardiography if the pulse

was irregular). Screening took place over 12 months in

each practice from October 2001 to February 2003. No

active screening took place in control practices.

Main outcomemeasure Newly identified atrial fibrillation.

Results The detection rate of new cases of atrial

fibrillation was 1.63% a year in the intervention practices

and 1.04% in control practices (difference 0.59%, 95%

confidence interval 0.20% to 0.98%). Systematic and

opportunistic screening detected similar numbers of new

cases (1.62% v 1.64%, difference 0.02%, −0.5% to

0.5%).

Conclusion Active screening for atrial fibrillation detects

additional cases over current practice. The preferred

method of screening in patients aged 65 or over in primary

care is opportunistic pulse taking with follow-up

electrocardiography.

Trial registration Current Controlled Trials

ISRCTN19633732.

INTRODUCTION

Atrial fibrillation is a major risk factor for throm-

boembolic disease, particularly stroke.

1

Its prevalence

rises with age, from about 1% in the whole population

to about 5% in people aged over 65.

2

It can be

diagnosed by means of a simple low cost test

(electrocardiography), which is acceptable to most

patients. The risk of serious sequelae, such as stroke,

can be dramatically reduced by treatment, with a

68% relative risk reduction for ischaemic stroke and

25% reduction in relative mortality associated with

warfarin therapy compared with placebo.

3

Atrial

fibrillation therefore fulfils many of theWilson-Junger

criteria for a screening programme.

4

Two potential population screening strategies

include opportunistic case finding and systematic

screening. In opportunistic case finding, a healthcare

professional would take a patient’s pulse during a

consultation. If the pulse was irregular electrocardio-

graphy would be performed as a confirmatory test as

an irregular pulse is a non-specific predictor of atrial

fibrillation.

5

In systematic screening, the whole target

population would be invited for screening by electro-

cardiography.

One study in the United Kingdom compared sys-

tematic screening led by nurses with prompted oppor-

tunistic case finding for atrial fibrillation in primary

care (four practices, n=3001).The systematic screening

detected more cases than opportunistic case finding,

but atrial fibrillation had already been diagnosed in

many of the participants and the screening period

was only six months, making its generalisability

unclear.

6

Two further studies based in single practices

investigated the role of practice nurses in the screening

process7

and whole population screening8

: the first

study suggested that opportunistic screening with the

pulse taken by a nurse and 12 lead electrocardiography

was themost effective screening strategy,while the sec-

ond study investigated only population screening. It

therefore remains unclear which, if any, screening

strategy should be adopted.

As part of the screening for atrial fibrillation in the

elderly (SAFE) study, we tested whether screening was

more effective than routine care in detecting atrial

fibrillation in the community and, in a subsidiary

randomisation within the screening arm, compared

1

Department of Primary Care and

General Practice, University of

Birmingham, Birmingham B15 2TT

2

Wessex Institute for Health

Research and Development,

University of Southampton

3

Health Economics Facility,

University of Birmingham

4

Selly Oak Hospital, Birmingham

5

University Department of

Medicine, City Hospital,

Birmingham

6

Health Care Research Unit,

St Bartholomew’s School of

Nursing and Midwifery,

City University, London

Correspondence to: F D R Hobbs

f.d.r.hobbs@bham.ac.uk

doi:10.1136/bmj.39280.660567.55

BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com page 1 of 6

on 15 August 2007 bmj.com Downloaded from doi:10.1136/bmj.39280.660567.55

published online 2 Aug 2007; BMJ

Lip and T F Allan

T Murray, Roger Holder, J P Raftery, S Bryan, Michael Davies, Gregory Y H

David A Fitzmaurice, F D Richard Hobbs, Sue Jowett, Jonathon Mant, Ellen

cluster randomised controlled trial

of atrial fibrillation in patients aged 65 or over:

Screening versus routine practice in detection

http://bmj.com/cgi/content/full/bmj.39280.660567.55v1

Updated information and services can be found at:

These include:

References

http://bmj.com/cgi/content/full/bmj.39280.660567.55v1#BIBL

This article cites 12 articles, 7 of which can be accessed free at:

Rapid responses

http://bmj.com/cgi/eletter-submit/bmj.39280.660567.55v1

You can respond to this article at:

http://bmj.com/cgi/content/full/bmj.39280.660567.55v1#responses

free at:

4 rapid responses have been posted to this article, which you can access for

service

Email alerting

box at the top left of the article

Receive free email alerts when new articles cite this article - sign up in the

Notes

To order reprints follow the "Request Permissions" link in the navigation box

http://resources.bmj.com/bmj/subscribers

go to: BMJ To subscribe to

on 15 August 2007 bmj.com Downloaded from opportunistic screening with total population

screening.

METHODS

Design and setting

This was amulticentred cluster randomised controlled

trial (figure) of computerised general practices in Eng-

land, with individual randomisation of patients in

intervention practices to two different screening strate-

gies.

Participants

We recruited 50 general practices from the Midlands

Research Practices Consortium (MidReC). All

patients aged 65 or over from these practices were eli-

gible for participation in the study, though patients

could be excluded if their own general practitioner

thought participation inadvisable.

Randomisation and sequence generation

Main trial

After stratification for practice size and deprivation

(based on Townsend score), we used MINITAB to

select randomly two equal size groups fromthose prac-

tices within a particular stratum.We used a simulated

value from a Bernoulli distribution, comprising two

values equally likely to occur, to determine which

group became the intervention arm (the other being

the control arm).

Subsidiary trial

After stratification for known atrial fibrillation (see

below) we randomly allocated patients from the 25

intervention practices to systematic or opportunistic

screening.

We obtained a computerised list of all patients aged

65 or over fromeach practice. Fromthese we intended

to identify random samples of 400 patients from each

intervention practice, and 200 from each control prac-

tice. As not all practices had as many as 400 eligible

patients we selected 440 patients from practices with

more than 900 eligible patients, 420 patients fromprac-

ticeswith between 420 and 900 eligible patients, and all

eligible patients frompractices with fewer than 420 eli-

gible patients. Random selection of patients for each

practice was achieved with computer generated ran-

dom numbers (MINITAB) to access entries in lists of

patients. For control practices only one practice did not

contribute 200 patients and no adjustment was made.

After initial sampling, we returned the lists of

patients to the practices and asked them to remove

the names of any patients who had died, moved, or

were terminally ill. These were replaced by a further

random selection of patients from a reserve list of 10%

drawn up for each practice. The cleaned lists fromeach

practice were classified into strata on the basis of

whether or not atrial fibrillation had been previously

diagnosed (see below). We used SPSS to allocate

patients randomly from this list to either systematic

or opportunistic screening to create two equal size

groups of patients within each stratum so that each

strategy (systematic or opportunistic screening) had

an equal chance of detecting known, unknown, and

suspected atrial fibrillation (n=4933). Which group

then became the systematic arm (the other being

opportunistic) was again decided by using a simulated

value from a Bernoulli distribution, comprising two

values equally likely to occur.

Before we flagged notes or invited patients for elec-

trocardiography, the general practitioners scrutinised

practice lists for a second time to remove any names of

patients who had died, moved, or were terminally ill,

and these patients were not replaced.

Blocking

We did not use explicit blocking in either themain trial

or the subsidiary trial but achieved balance at the selec-

tion stage by sampling equal numbers from stratified

lists of practices and patients.

Allocation concealment

There was no deliberate concealment of allocation to

the trial arms, but the trial management team did not

reveal the classification of atrial fibrillation to the par-

ticipants. The trial statistician determined allocation,

which was implemented by the trial coordinator

Practices enrolled (n=50)

Cluster randomisation

Intervention practices (n=25)

Total eligible population aged ≥65=23 187

(range 90-2726/practice)

Control practices (n=25):

Total eligible population aged ≥65=21 786

(range 149-2496/practice)

Enrolment Allocation for cluster

randomisation

Allocation for individual

randomisation

Follow-up Analysis

Control arm:

Cluster size: 136-200,

average 197

Patients allocated to

control arm (n=4936)

Opportunistic arm:

4933 patients allocated to

opportunistic screening arm

Systematic arm:

4933 patients allocated to total

population systematic arm

Notes flagged (n=4738)

Pulses recorded (n=3278)

Electrocardiography

performed (n=238)

Known cases of atrial

fibrillation at baseline

(n=340)

Case notes unavailable for

analysis (n=18)

Invited for electro-

cardiography (n=4433)

Electrocardiography

performed (n=2357)

Known cases of atrial

fibrillation at baseline

(n=339)

Case notes unavailable for

analysis (n=32)

Random sampled population

cluster size (82-440)

Excluded by

practices (n=500)

Individual randomisation

Patients’ notes unavailable

for analysis (n=34)

New cases detected

(n=47, range 0-5,

average 1.88/cluster)

New cases detected

(n=75, range 0-8,

average 3.0/cluster)

New cases detected

(n=74, range 0-8,

average 2.96/cluster)

Excluded by

practices (n=195)

Distribution of practices and participants through stages of study

RESEARCH

page 2 of 6 BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com

on 15 August 2007 bmj.com Downloaded from Baseline data collection

Identification of atrial fibrillation already known to

practices

We carried out computer searches of practice registers

to identify cases of atrial fibrillation in the 15 000 study

patients using a previously published strategy.

9

In

addition, we identified cohorts of patients receiving

prescriptions of digoxin, β blockers, class 1, 3, or 4

anti-arrhythmic drugs, aspirin, or warfarin. Clinical

records of patients thus identified as having atrial fibril-

lation or taking drugs that were associated with a diag-

nosis of atrial fibrillation in any of these computer

searches were reviewed for mention of a diagnosis of

atrial fibrillation. A diagnosis was accepted if there

were hospital letters referring to atrial fibrillation or

confirmatory electrocardiograms within the previous

five years.We reviewed an additional 5%randomsam-

ple of case notes of patients not identified on the com-

puter searches (750 in all) to estimate how many other

patients known to have atrial fibrillationwere not iden-

tified by the computer search strategy.

Intervention

Primary care physicians and othermembers of the pri-

mary healthcare team in the intervention practices

attended investigator days at which they were given

educational materials informing them of the impor-

tance of detecting atrial fibrillation and the available

treatment options. Members of primary healthcare

teams from control practices received no educational

input.

Practice nurses attended an electrocardiography

training day before they started screening clinics.

Training included how to perform electrocardiogra-

phy (with an electronicmachine to ensure standardised

high quality tracings) and basic interpretation of the

electrocardiogram (specifically how to identify atrial

fibrillation). Screening was undertaken in phases

because of the large number of practices, with the

first practice starting screening in October 2001 and

the last practice finishing screening in February 2003,

with each practice undertaking 12 months of screen-

ing.

All patients allocated to systematic screening

(including those with known atrial fibrillation) were

invited by post to attend a screening clinic. The notes

of patients in the opportunistic arm (including those

with known atrial fibrillation) were flagged with either

a manual paper flag or computer flag to encourage

pulse recording during routine consultation. Patients

with an irregular pulse were invited to attend a screen-

ing clinic. Once this process had been undertaken, the

flag was removed from the notes and returned to the

research team.

Practice nurses at the screening clinic obtained con-

sent from patients. Thus only those patients who

responded to the invitation in the systematic arm

(n=2357) and those with an irregular pulse in the

opportunistic arm(n=238) provided informed consent.

No data were available for those who failed to respond

and therefore did not give consent. All data relating to

patients were anonymised before they left the general

practice, and all research staff held honorary contracts

with the participating centres.

Practice nurses ran the screening clinics and col-

lected baseline information and medical history

(including any previous diagnosis of atrial fibrillation),

took the radial pulse, and carried out 12 lead electro-

cardiography (Biolog, Numed, Sheffield, UK). Two

consultant cardiologists (GL, MD), who were blinded

to allocation, assessed whether the electrocardiogram

showed atrial fibrillation or not and identified any

other relevant abnormalities. A third blinded cardio-

logist arbitrated on any disagreements over diagnosis.

Patients with normal findings on electrocardiography

were informed within two weeks and patients with any

abnormality were asked to make an appointment with

their general practitioner.

Main outcome measures

Our primary outcomemeasurewas the number of new

cases of atrial fibrillation detected during the 12month

study period (newly identified atrial fibrillation). To

detect new cases in control practices we carried out

computer searches of patients’ notes at baseline (see

above) and after 12months of screening.We reviewed

case notes of patients identified in these computer

searches for evidence of atrial fibrillation (using the

same criteria as above).

We assessed acceptability to patients using an

adapted version of the screening specific tool used in

the colorectal screening programme.

10

All patients

screenedwere asked to complete an acceptability ques-

tionnaire immediately after screening.

Sample size

We assumed that the baseline prevalence of atrial

fibrillation known to the practice would be 3% (half

the expected prevalence of 6%11

) and that this preva-

lence would remain constant within the control

Table 1 | Practice population by age and sex according to screening for atrial fibrillation

All Control

Intervention

Total Opportunistic Systematic

No of patients 14 802 4936 9866 4933 4933

Men (%) 6302 (42.6) 2079 (42.1) 4223 (42.8) 2104 (42.7) 2119 (43.0)

Mean age (SD) 75.3 (7.2) 75.5 (7.2) 75.2 (7.2) 75.1 (7.1) 75.2 (7.3)

Median age 74.1 74.5 73.9 74.0 73.8

Age <75>

RESEARCH

BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com page 3 of 6

on 15 August 2007 bmj.com Downloaded from practices. To have 90% power at a significance level of

5%to detect a 1%difference in the detection rate of new

cases of atrial fibrillation between the different arms of

the study we required 5000 patients in 25 practices

(cluster size 200) in each group. This assumed an intra-

cluster correlation coefficient of 0.015 (derived from

prevalence data from a previous study).

11

Statistical methods

We analysed data on an intention to treat basis. We

subtracted any previously known cases of atrial fibril-

lation fromthe totals obtained at the end of the study to

prevent double counting in the newly identified atrial

fibrillation figures. Proportions and rates were used as

the measures of prevalence and newly identified atrial

fibrillation. We used χ2

test to compare overall

12 month prevalence and incidence rates between

arms.

Incidence analysis

We used non-linearmixedmodels with binomial error

to examine variation from arm to arm in the rates of

newly identified atrial fibrillationwithin the total popu-

lation minus the population with known atrial fibrilla-

tion (n=13 734), allowing for age (modelled as above or

below the median age (73.66) of those patients within

this reduced population) and sex and including both

main effects and interaction terms. Practice was

defined as a random effect to account for extra bino-

mial variability at the practice level. Any difference in

baseline prevalence at practice level was accounted for

with the inclusion of the log odds of baseline atrial

fibrillation. These analyses were conducted using

Proc Nlmixed in SAS (version 8.2) (SAS, Carey, NC).

The analysis was repeated without the inclusion of the

covariate describing baseline prevalence.

We used logistic regression to compare rates of

newly identified atrial fibrillation per practice in the

control and intervention arms and also in a matched

pairs analysis of 12 month incidence between the

opportunistic and systematic arms.

RESULTS

Participant flow

Table 1 gives details of age and sex of the study parti-

cipants by screening arm. We reviewed case notes of

5216 (35%) of the total study population at baseline

because they had been picked up on computer search

as having atrial fibrillation or relevant drug code.

Baseline prevalence of atrial fibrillation

We confirmed atrial fibrillation in 1068 patients

(20.5% of search positive population, and 7.3% of

total population) by reviewing clinical records. Case

notes were unavailable for 21 patients. In the addi-

tional random 750 sets of case notes that we reviewed

as a validation of the computer searches, we found no

extra cases of atrial fibrillation. The baseline preva-

lence was 7.9% (95% confidence interval 7.2% to

8.7%) in the control arm and 6.9% (6.2 to 7.6%) in

both the opportunistic and systematic arms. The intra-

class correlation was 0.0027 across all practices.

Newly identified atrial fibrillation over 12 months

Table 2 shows the number of new cases of atrial fibril-

lation found through searching notes at 12 months

after the baseline search.We calculated rates of newly

identified atrial fibrillation after removing those

patients in whom atrial fibrillation was diagnosed at

baseline and patients whose notes could not be

found. Newly identified atrial fibrillation therefore

refers to the number of new cases diagnosed within the

12month study period. Data weremissing for patients

whose notes were no longer available because of death

or no longer being at the practice. The overall mean

12 month prevalence was 8.9% (7.9% to 9.7%) in the

control arm, 8.4% (7.6% to 9.4%) in the opportunistic

arm, and 8.4% (7.6% to 9.3%) in the systematic arm.

The detection rate of new cases of atrial fibrillation

was 1.63% a year in the intervention practices and

1.04% in control practices (difference 0.59%, 0.20%

to 0.98). Systematic and opportunistic screening

detected similar new numbers of cases (1.62% and

1.64%; difference 0.02%, −0.5% to 0.5%) (table 2).

After we accounted for possible practice to practice

variation using amixedmodelwith binomial error var-

iation,we found a significant difference in the detection

of new cases of atrial fibrillation between the control

arm and the opportunistic and systematic arms

(P=0.01 and P=0.02, respectively) but not between

the opportunistic and systematic arms (P=0.95).

Within each of the three arms there was no significant

practice to practice variation (P=0.88, P=0.62, and

P=0.96, respectively). After we accounted for baseline

prevalence, screening practices identified substantially

more cases of atrial fibrillation than the control prac-

tices (odds ratio 1.61, 1.14 to 2.29, P=0.0085), and we

obtained similar results when we removed baseline

prevalence from the model (1.58, 1.12 to 2.22,

Table 2 | Newcases of atrial fibrillation (AF) by trial armidentified in case notes 12months after baseline

Group Patients Baseline AF Missing notes Denominator

Newly identified

cases New case detection %

Control 4936 389 34 4513 47 1.04

Intervention:

Total 9866 679 50 9137 149 1.63

Opportunistic* 4933 340 18 4575 75 1.64

Systematic* 4933 339 32 4562 74 1.62

*Subsets of total intervention population.

RESEARCH

page 4 of 6 BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com

on 15 August 2007 bmj.com Downloaded from P=0.0103).Amatched pairs logistic regression analysis

between patients from the same practices allocated to

either the opportunistic or systematic arms showed no

significant difference in detection of new cases of atrial

fibrillation at 12months (P=0.67) or between practices

(P=0.60).

Opportunistic v systematic screening

We identified 75 new cases of atrial fibrillation in the

opportunistic screening group and 74 new cases in the

systematic screening group. Differences in screening

method had no effect on the rate of detection between

the groups (odds ratio 0.99, 0.72 to 1.37, P=0.95).

In total 3278 (69%) patients were opportunistically

screened for atrial fibrillation during the 12 months of

the study. After they had had their pulse taken, 122/

360 (34%) patients with an irregular pulse declined

electrocardiography. Of the remaining patients, atrial

fibrillation was diagnosed in 84/238 (35%) on electro-

cardiography (2.6% of patients who had their pulse

taken). Of patients who had an irregular pulse but no

electrocardiography, atrial fibrillation had already

been confirmed in 56/122 (46%). Of the 75 new cases

of atrial fibrillation in the opportunistic arm, 24 had a

regular pulse recorded but subsequently had atrial

fibrillation diagnosed outside the screening pro-

gramme. The irregular pulse could have been missed

in these 24 patients; or they could have developed

atrial fibrillation subsequent after they had their pulse

taken; or theymay have had paroxysmal atrial fibrilla-

tion.We cannot distinguish between these three possi-

bilities.

Of the 4433 patients invited for systematic screen-

ing, 2357 (53%) underwent electrocardiography, 904

(20%) declined screening, and 992 (22%) did not

respond. Some 135 (6%) were found to have atrial

fibrillation, which was a new diagnosis in 52 (39%)

(the 22 additional cases were detected outside the

screening programme).

Prevalence of paroxysmal atrial fibrillation

Of the 339 intervention patients confirmed to have

atrial fibrillation at baseline and randomised to

systematic screening, 205 underwent screening elec-

trocardiography during the study, which confirmed

atrial fibrillation in 136 (66%). The electrocardiogram

showed sinus rhythm in 69 (34%). Thus, about a third

of prevalent atrial fibrillation at baseline was either self

limiting or paroxysmal.

All patients undergoing electrocardiography

(n=2595) were given a questionnaire after screening,

of which 1940 (75%) were returned completed. Most

(95%) respondents thought that screening was impor-

tant and that sufficient information was available

before screening.

DISCUSSION

In this multicentred study we have identified the most

effective manner of screening for atrial fibrillation in

patients aged 65 or over. Opportunistic screening

with opportunistic pulse taking, prompted by flagged

case notes, during routine clinic attendances and then

performing 12 lead electrocardiography on those with

an irregular pulse was as effective as systematic popu-

lation screening, with both being more effective than

“routine practice,” which comprised non-systematic

case finding. This finding suggests that routine electro-

cardiography within this population is unnecessary for

the detection of atrial fibrillation as long as healthcare

professionals are conscientious about feeling the pulse.

The utility of opportunistic screening was undoubt-

edly due in part to the extensive coverage attained over

the 12month study period (69%) in contrast to a lower

coverage rate (29%) over a six month period in the

Southampton study.

6

Within SAFE opportunistic

pulse taking was encouraged by the flagging of clinical

notes. This was predominantly manual, though with

the increase in the use of wholly computerised records,

and improvements in practice administration driven

by incentives, such as the quality and outcomes frame-

work in the UK, the potential for opportunistic screen-

ing will probably increase. The validity of our findings

may be transferable to any system of managed care

where high rates of coverage can be achieved.

Therewas no significant difference in themean com-

munity prevalence of atrial fibrillation at 12 months

Table 3 | Prevalence and detection rate of newcases by age at start of study and sex. Figures are numbers (percentages)

Group

Men Women

Total 65-74 75-84 ≥85 65-74 75-84 ≥85

Baseline prevalence

Control 74/1216 (6.1) 84/703 (11.9) 25/156 (16.0) 44/1378 (3.2) 106/1050(10.1) 56/420 (13.3) 389/4923 (7.9)

Opportunistic 70/1304 (5.4) 63/650 (9.7) 24/148 (16.2) 48/1448 (3.3) 91/1005 (9.1) 44/375 (11.7) 340/4930 (6.9)

Systematic 69/1318 (5.2) 67/647 (10.4) 15/154 (9.7) 68/1391 (4.9) 70/1022 (6.8) 50/396 (12.6) 339/4928 (6.9)

12 month prevalence

Control 81/1213 (6.7) 91/699 (13.0) 27/151 (17.9) 55/1377 (4.0) 122/1044(11.7) 60/418 (14.4) 436/4902 (8.9)

Opportunistic 90/1303 (6.9) 77/647 (11.9) 28/148 (18.9) 59/1443 (4.1) 109/1001(10.9) 52/373 (13.9) 415/4915 (8.4)

Systematic 90/1312 (6.9) 82/643 (12.8) 23/154 (14.9) 77/1387 (5.6) 88/1012 (8.7) 53/398 (13.5) 413/4906 (8.4)

12 month new case detection

Control 7/1139 (0.6) 7/615 (1.1) 2/126 (1.6) 11/1333 (0.8) 16/938 (1.7) 4/362 (1.1) 47/4513 (1.0)

Opportunistic 20/1233 (1.6) 14/584 (2.4) 4/124 (3.2) 11/1395 (0.8) 18/910 (2.0) 8/329 (2.4) 75/4575 (1.6)

Systematic 21/1243 (1.7) 15/576 (2.6) 8/139 (5.8) 9/1319 (0.7) 18/942 (1.9) 3/343 (0.9) 74/4562 (1.6)

RESEARCH

BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com page 5 of 6

on 15 August 2007 bmj.com Downloaded from between the three arms of the study. The baseline pre-

valence was 6.9%-7.9% in those aged 65 or over. The

SAFE prevalence rates of atrial fibrillation represent

more robust estimates than the previously reported

prevalence in this population of 4.5% from systematic

screening6

and 5.4% from total population screening.

8

Routinely reported data for those aged 85 or over has

suggested a prevalence of atrial fibrillation of around

10%,

2

significantly lower than we found in our study.

These earlier studieswere small and in less investigated

populations and probably systematically under-

reported atrial fibrillation, whereas the SAFE popula-

tion was, by design,much larger andmore representa-

tive than earlier studies with more robust methods of

screening. General practitioners removed more

patients from the opportunistic screening arm than

from the systematic screening arm, although the same

criteriawere used for removal.This discrepancy is rela-

tively small and does not affect our main outcome.

Little information is available on the rate of newly

identified atrial fibrillation. One small Scottish study

in younger people (45-64) reported a four year

incidence of 0.54 per 1000 patient years.

12

In this

study there were also significant differences between

the populations, with the detection rate being

significantly higher in screened populations than in

routine practice.

The prevalence and incidence rates for atrial fibrilla-

tion in SAFE are therefore likely to represent reliable

estimates for theUK(table 3).The screening processes,

whether systematic or opportunistic, did not raise anxi-

ety and were acceptable to patients. As the detection

rates were essentially identical for the two methods,

however, the more labour intensive, costly, and intru-

sive approach with systematic screening cannot be jus-

tified. Furthermore, systematic screening was much

less acceptable to patients overall, with over 20% posi-

tively declining the offer and over 26%not responding

to the offer.

Limitations of study

Our study was complicated by the fact that the control

population had a higher prevalence of atrial fibrillation

at baseline, which we assumed to be a randomfinding.

This had to be corrected for in the analysis. Further

study limitations included the inability to detect all

cases of paroxysmal atrial fibrillation (although this

was presumed in patients whose case notes indicated

atrial fibrillation but whose electrocardiograms were

negative) and the poor uptake of systematic screening.

These data do not directly tell us how often screening

should take place, though this will be estimated in

future economic modelling of the clinical yields on

the basis of the observed new detection rates.We will

also model the effect of antithrombotic treatment on

the incident cases. This will affect the cost effectiveness

of any screening programme, given that the earlier

atrial fibrillation is detected the sooner antithrombotic

treatment can start. It is not clear how uptake in

patients would be affected if this became a routine pro-

cedure. Patientsmay have been reluctant to participate

in a research project as opposed to undertaking a rou-

tine screen. Uptake of cervical screening, for example,

improved dramatically over the past decade as it

became routine.

13

Contributors: DAF and FDRH were principal investigators. SJ was research

fellow for the project. JM was joint grant holder. ETM was project manager. RH

was head of statistics. JPR was joint grant holder and contributed to study

design. SB was principal health economist for the study. MD and GYHL were

joint grant holders and read the electrocardiograms. TFA was joint grant holder

and study statistician. DAF, FDRH, SJ, JM, and RH wrote the paper. DAF is

guarantor.

Funding: NHS research and development health technology assessment

programme (No 96/22/11).

Competing interests: None declared.

Ethical approval: West Midlands multicentre research ethical committee.

Provenance and peer review: Non-commissioned, externally peer

reviewed.

1 Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent

risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983-8.

2 Majeed A,Moser K, Carroll K. Trends in prevalence of atrial fibrillation

in general practice in England and Wales, 1994-1998: analysis of

data from the general practice research database. Heart

2001;86:284-8.

3 Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of

antithrombotic therapy in atrial fibrillation; analysis of pooled data

from five randomised controlled trials. Arch Int Med

1994;154:1449-57.

4WilsonJMG,JungnerG. The principles and practice of screening for

disease. WHO Public Health papers. Geneva: World Health

Organization, 1968:34.

5 Sudlow M, Rodgers H, Kenny RA, Thomson R. Identification of

patients with atrial fibrillation in general practice: a study of

screening methods. BMJ 1998;317:327-8.

6 Morgan S, Mant D. Randomised trial of two approaches to screening

for atrial fibrillation in UK general practice. Br J Gen Pract

2002;52:373-80.

7 Somerville S, Somerville J, Croft P, Lewis M. Atrial fibrillation: a

comparison ofmethods to identify cases in general practice. Br J Gen

Pract 2000;50:727-9.

8 WheeldonNM,TaylerDI,AnagnostouE,CookD,WalesC,Oakley

GDG. Screening for atrial fibrillation in primary care. Heart

1998;79:50-5.

9 Lip GYH, Golding D, Nazir M, Beevers D, Child D, Fletcher R. A survey

of atrial fibrillation in general practice: the West Birmingham atrial

fibrillation project. Br J Gen Pract 1997;47:285-9.

10 Marjoram J, Strachan R, Allan A, Allan E. Screening for colorectal

cancer a general practice based study. Br J Gen Pract 1996;46:283-6.

11 Davies RC, Hobbs FDR, Kenkre JE, Roalfe AK, Hare R, Lancashire RJ,

Davies MK. Prevalence of left ventricular systolic dysfunction and

heart failure in high risk patients: community based epidemiological

study. BMJ 2002;325:1156-61.

12 Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence,

incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley

study. Heart 2001;86:516-21.

13 Onyeka BA. Martin-Hirsch P. Information leaflets, verbal information

and women’s knowledge of abnormal cervical smears and

colposcopy. JObstetGynaecol 2003;23:174-6.

Accepted: 29 June 2007

WHAT IS ALREADY KNOWN ON THIS TOPIC

Atrial fibrillation is a major modifiable risk factor for stroke

Atrial fibrillation is underdiagnosed and undertreated in the community

WHAT THIS STUDY ADDS

Screening in general practice will identify new cases of atrial fibrillation

Opportunistic screening with pulse taking followed by electrocardiography is as effective as

systematic screening of patients aged 65 or over

RESEARCH

page 6 of 6 BMJ | ONLINE FIRST | bmj.com

on 15 August 2007 bmj.com Downloaded from


ANALISIS

JURNAL KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CLUSTER RANDOMISED CONTROLLED TRIAL FIBRIKKATION IN PATIENTS AGE 65 OR OVER: SCREENING VERSUS ROUTINE PRACTICE IN DETECTION

Rizal El Fata

J230080036

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2010

ABSTRAK

Tujuan Untuk menilai apakah penapisan meningkatkan Deteksi fibrilasi atrium (randomisation cluster) dan untuk membandingkan skrining sistematis dan oportunistik. Desain cluster Multicentred acak terkendali sidang, dengan percobaan anak tertanam dalam intervensi
lengan.

Menetapkan 50 pusat perawatan primer di Inggris, dengan lebih lanjut randomisation individu pasien dalam intervensi praktek. Peserta 14 802 pasien berusia 65 atau lebih dalam 25
praktek intervensi dan 25 kontrol. Intervensi Pasien dalam praktek-praktek intervensi yang
dialokasikan secara acak untuk pemeriksaan sistematis (undangan untuk elektrokardiografi) atau penyaringan oportunistik (pulsa mengambil dan undangan untuk elektrokardiografi jika pulse
itu tidak teratur). Pemutaran berlangsung selama 12 bulan di setiap praktek dari Oktober 2001 sampai Februari 2003. Tidak Pemutaran aktif terjadi dalam praktek. outcomemeasure Utama atrial fibrilasi baru diidentifikasi. Hasil Tingkat deteksi kasus baru dari atrium
fibrilasi adalah 1,63% per tahun pada praktek-praktek intervensi dan 1,04% dalam praktek kontrol (selisih 0,59%, 95% interval kepercayaan 0,20% menjadi 0,98%). Sistematis dan
oportunistik skrining terdeteksi nomor yang sama yang baru kasus (v 1,62% 1,64%, selisih 0,02%, -0,5% sampai 0,5%). Kesimpulan Aktif skrining untuk mendeteksi fibrilasi atrium tambahan beberapa kasus praktik saat ini. Yang disukai metode penyaringan pada pasien berusia 65 atau lebih di utama perawatan adalah pulsa oportunistik mengambil dengan tindak lanjut
elektrokardiografi.

PENDAHULUAN

fibrilasi atrium adalah faktor risiko utama untuk throm boembolic penyakit, terutama stroke. 1
Its prevalensi meningkat dengan usia, dari sekitar 1% di seluruh populasi
sekitar 5% pada orang berusia di atas 65. 2 Hal ini dapat didiagnosis melalui tes sederhana biaya rendah (Elektrokardiografi), yang dapat diterima bagi sebagian besar pasien. Risiko gejala sisa yang serius, seperti stroke, dapat dikurangi secara dramatis oleh pengobatan, dengan
68% pengurangan risiko relatif untuk stroke iskemik dan 25% pengurangan kematian relatif berhubungan dengan terapi warfarin dibandingkan dengan plasebo. 3 Atrium fibrilasi karena itu banyak memenuhi theWilson-Junger kriteria untuk program screening. Dua strategi populasi potensi skrining termasuk menemukan kasus oportunistik dan sistematis
penyaringan. Dalam menemukan kasus oportunistik, kesehatan suatu profesional akan membawa denyut nadi pasien selama konsultasi. Jika denyut nadi tidak teratur electrocardio-
graphy akan dilakukan sebagai uji konfirmasi sebagai pulsa tidak teratur adalah prediktor non-spesifik atrium fibrilasi.

Dalam skrining sistematis, seluruh target populasi akan diundang untuk screening oleh elektro-
kardiografi. Satu studi di Britania Raya dibandingkan sys- tematik skrining dipimpin oleh perawat dengan mendorong peluang pada tunistic penemuan kasus untuk fibrilasi atrium di SD
perawatan (empat praktek, n = 3.001). Pemutaran sistematis terdeteksi kasus lebih dari menemukan kasus oportunistik, tapi fibrilasi atrium telah didiagnosis pada
banyak peserta dan periode pemeriksaan hanya enam bulan, membuat generalisability nya
jelas. Dua melanjutkan studi berbasis di praktek tunggal menyelidiki peran perawat praktek di pemutaran process7 dan seluruh penduduk screening8 : Yang pertama Penelitian menyarankan bahwa skrining oportunistik dengan pulsa diambil oleh seorang perawat dan elektrokardiografi 12 sadapan adalah strategi skrining themost efektif, sementara detik- o ligasi diselidiki studi skrining hanya penduduk. Itu Oleh karena itu yang masih belum jelas, jika ada, skrining
strategi harus diadopsi. Sebagai bagian dari seleksi untuk fibrilasi atrium dalam
lanjut usia (AMAN) studi, kita diuji apakah pengenalan lebih efektif dibandingkan perawatan rutin dalam mendeteksi atrium fibrilasi dalam masyarakat dan, pada anak perusahaan
randomisation dalam lengan skrining, dibandingkan oportunistik skrining dengan total populasi
penyaringan.

METODE
Desain dan pengaturan Amulticentred cluster ini secara acak terkendali percobaan (gambar) dari praktek umum komputerisasi di Eng-tanah, dengan randomisation individu pasien dalam intervensi praktek untuk dua pemutaran strategis-gies. Peserta Kami merekrut 50 praktek umum dari Midlands Praktek Penelitian Konsorsium (MidReC). Semua pasien berusia 65 atau lebih dari praktik-eligible untuk berpartisipasi dalam studi ini, meskipun pasien
dapat dikecualikan jika mereka sendiri praktisi umum
partisipasi pikir tidak bijaksana.
Randomisation dan generasi urutanSidang UtamaSetelah stratifikasi untuk ukuran praktek dan kekurangan (Berdasarkan Townsend skor), kami menggunakan MINITAB untuk
pilih secara acak dua kelompok ukuran yang sama fromthose prac-tices dalam stratum.We tertentu menggunakan simulasinilai dari distribusi Bernoulli, yang terdiri dari duanilai sama mungkin terjadi, untuk menentukan kelompok menjadi lengan intervensi (yang lainnya adalah
kelompok kontrol). Anak Perusahaan sidang Setelah stratifikasi untuk fibrilasi atrium dikenal (lihat di bawah ini) kami dialokasikan secara acak dari 25 pasien
intervensi praktek untuk sistematis atau oportunistik
penyaringan. Kami memperoleh daftar terkomputerisasi dari semua pasien berusia 65 fromeach atau melalui praktek. Fromthese kita dimaksudkan untuk mengidentifikasi sampel acak dari 400 pasien dari masing-masing
intervensi praktik, dan 200 dari setiap kontrol prac-
Tice. Karena tidak semua praktek itu sebanyak 400 memenuhi syarat pasien kami memilih 440 pasien dari praktek-praktek
lebih dari 900 pasien yang memenuhi syarat, 420 pasien fromprac-
ticeswith antara 420 dan 900 pasien yang memenuhi syarat, dan semua pasien berhak frompractices dengan kurang dari 420 eli-
gible pasien. Pemilihan secara acak untuk masing-masing pasien praktek itu dicapai dengan berlari-komputer yang dihasilkan
dom nomor (MINITAB) untuk mengakses entri dalam daftar pasien. Untuk praktek kontrol hanya satu praktek tidak berkontribusi 200 pasien dan ada penyesuaian dibuat.

Setelah pengambilan sampel awal, kami kembali daftar pasien pada praktik dan meminta mereka untuk menghapus ia nama dari setiap pasien yang meninggal, pindah, atau
yang sakit parah. Ini diganti dengan lebih lanjut andom seleksi pasien dari daftar cadangan sebesar 10% disusun untuk setiap latihan. Daftar dibersihkan fromeach
praktek diklasifikasikan ke dalam strata atas dasar apakah atau tidak fibrilasi atrium telah sebelumnya didiagnosis (lihat di bawah). Kami menggunakan SPSS untuk mengalokasikan
pasien secara acak dari daftar ini baik sistematis atau oportunis skrining untuk membuat dua ukuran yang sama kelompok pasien dalam setiap lapisan sehingga setiap
trategy (sistematis atau oportunistik skrining) telah n kesempatan yang sama untuk mendeteksi dikenal, tidak diketahui, dan uspected fibrilasi atrium (n = 4.933). Kelompok yang
ayam menjadi lengan sistematis (yang lainnya adalah oportunistik) kembali memutuskan dengan menggunakan simulasi nilai dari distribusi Bernoulli, yang terdiri dari dua
sama mungkin terjadi nilai-nilai. Sebelum kita ditandai catatan atau mengundang pasien untuk elec- rocardiography, praktisi umum diteliti praktek daftar untuk kedua kalinya untuk menghapus nama-nama pasien yang telah meninggal, pindah, atau sakit parah,
nd pasien ini tidak diganti.

Pemblokiran
Kami tidak menggunakan memblokir eksplisit dalam persidangan baik themain atau sidang anak tetapi dicapai keseimbangan pada selec-SI tahap sampling jumlah yang sama dari berlapis
daftar praktek dan pasien.Alokasi penyembunyianTidak ada penyembunyian sengaja alokasi untuktangan pengadilan, tetapi tim manajemen pengadilan tidakmengungkapkan klasifikasi fibrilasi atrium ke nominal-para peserta. Para ahli statistik percobaan ditentukan alokasi,
yang dilaksanakan oleh koordinator siding

Baseline pengumpulan data Identifikasi fibrilasi atrium telah diketahui
praktek Kami melakukan pencarian dari register praktek komputer
untuk mengidentifikasi kasus fibrilasi atrium dalam studi 15 000 pasien menggunakan strategi sebelumnya diterbitkan.
9 Di Selain itu, kami mengidentifikasi kohort dari pasien yang menerima resep dari digoksin, β blocker, kelas 1, 3, atau 4 anti-arrhythmic obat, aspirin, atau warfarin. Klinis catatan pasien sehingga diidentifikasi sebagai memiliki urat saraf-atrium
lation atau mengambil obat yang berasosiasi dengan diag-
nosis fibrilasi atrium dalam komputer ini pencarian yang ditelaah untuk penyebutan diagnosis atrial fibrilasi. Sebuah diagnosis diterima jika ada adalah surat rumah sakit mengacu pada fibrilasi atrium atau
konfirmasi electrocardiograms dalam sebelumnya lima years.We ditinjau tambahan 5% randomsam- ple catatan kasus pasien tidak diidentifikasi di com-
puter pencarian (750 di semua) untuk memperkirakan berapa banyak lainnya
pasien diketahui memiliki atrium fibrillationwere tidak IDEN- tified oleh strategi pencarian komputer. Intervensi Dokter perawatan primer dan othermembers dari pri-
mary tim kesehatan dalam praktek-praktek intervensi hari dihadiri penyidik di mana mereka diberi bahan pendidikan menginformasikan mereka tentang impor- tance untuk mendeteksi fibrilasi atrium dan yang tersedia pengobatan pilihan. Anggota kesehatan primer
tim dari praktek kontrol tidak menerima pendidikan masukan. Praktik perawat menghadiri sebuah elektrokardiografi pelatihan hari sebelum mereka mulai klinik pemeriksaan.
Pelatihan termasuk bagaimana melakukan electrocardiogra- PHY (dengan electronicmachine untuk memastikan standar rekaman kualitas tinggi) dan interpretasi dasar
elektrokardiogram (khusus bagaimana mengidentifikasi atrium fibrilasi). Skrining dilakukan dalam fase karena banyaknya praktek, dengan latihan pertama mulai skrining pada bulan Oktober 2001 dan praktek terakhir menyelesaikan pemeriksaan pada bulan Februari 2003,
dengan masing-masing 12 bulan melakukan praktik layar- ing. Semua pasien yang dialokasikan untuk pemeriksaan sistematis (Termasuk dengan atrial fibrilasi diketahui) adalah
diundang melalui pos untuk menghadiri sebuah klinik screening. Catatan pasien dalam kelompok oportunistik (termasuk yang dengan atrial fibrilasi diketahui) yang ditandai dengan baik
bendera kertas manual atau komputer bendera untuk mendorong pulsa rekaman selama konsultasi rutin. Pasien dengan pulsa tidak teratur diundang untuk menghadiri layar-
klinik ing. Setelah proses ini telah dilakukan, bendera telah dihapus dari catatan dan kembali ke
penelitian tim. Praktik perawat di klinik skrining yang diperoleh con- dikirim dari pasien. Jadi hanya pasien yang menanggapi undangan di lengan sistematis
(N = 2357) dan orang-orang dengan denyut teratur dalam oportunistik lengan (n = 238) yang diberikan informed consent. Tidak ada data yang tersedia bagi mereka yang gagal untuk merespon dan karena itu tidak memberikan persetujuan. Semua data yang berhubungan dengan
pasien anonymised sebelum mereka meninggalkan umum praktek, dan semua staf penelitian diadakan kontrak kehormatan dengan berpartisipasi pusat.
Praktik perawat klinik pemeriksaan berlari dan pelana- lected informasi dasar sejarah dan medis
(Termasuk diagnosis sebelumnya dari fibrilasi atrium), mengambil pulsa radial, dan dilaksanakan 12 sadapan elektro- kardiografi (Biolog, Numed, Sheffield, Inggris). Dua
konsultan ahli jantung (GL, MD), yang telah menjadi buta
untuk alokasi, menilai apakah elektrokardiogram menunjukkan fibrilasi atrium atau tidak dan diidentifikasi kelainan lain yang relevan. Sepertiga membutakan jantung
logist arbitrated pada setiap perselisihan diagnosis. Pasien dengan temuan normal pada elektrokardiografi diinformasikan dalam waktu dua minggu dan pasien dengan
abnormalitas diminta untuk membuat janji dengan mereka umum praktisi.
Utama hasil tindakan Kami primer outcomemeasurewas jumlah baru kasus fibrilasi atrium terdeteksi selama 12month periode penelitian (baru diidentifikasi fibrilasi atrium). Untuk
mendeteksi kasus baru dalam praktek kami melakukan komputer pencarian catatan pasien pada awal (lihat di atas) dan setelah 12months dari screening.We ditinjau catatan kasus pasien diidentifikasi di komputer ini mencari bukti fibrilasi atrium (menggunakan
kriteria yang sama seperti di atas). Kami dinilai akseptabilitas untuk pasien menggunakan
disesuaikan versi alat skrining khusus yang digunakan dalam program screening kolorektal.
10 Semua pasien screenedwere diminta untuk melengkapi penerimaan meragukan- tionnaire segera setelah pemeriksaan. Ukuran sampel Kami berasumsi bahwa prevalensi dasar dari atrium
fibrilasi dikenal praktik akan 3% (setengah prevalensi diharapkan dari 6% 11
) Dan bahwa hal ini preva- lence akan tetap konstan dalam mengendalikan praktek. Untuk memiliki kekuatan 90% pada tingkat signifikansi5% untuk mendeteksi perbedaan 1% dalam tingkat deteksi yang barukasus fibrilasi atrium antara lengan yang berbeda
penelitian kami diperlukan 5.000 pasien dalam 25 praktek
(Ukuran cluster 200) di masing-masing kelompok.
Ini diasumsikan sebuah intra-cluster koefisien korelasi 0,015 (berasal dariprevalensi data dari studi sebelumnya).
11Metode StatistikKami menganalisis data pada dasar niat untuk mengobati. Kita
dikurangi setiap kasus sebelumnya dikenal atrium-urat saraffromthe total pen diperoleh pada akhir penelitian untukmencegah penghitungan ganda di atrium baru diidentifikasi
fibrilasi angka. Proporsi dan tingkat digunakan sebagaiukuran prevalensi dan baru diidentifikasi atriumfibrilasi. Kami menggunakan χ2tes untuk membandingkan secara keseluruhan
12 bulan prevalensi dan tingkat insiden antara
lengan.Insiden analisisKami menggunakan non-linearmixedmodels dengan kesalahan binomialuntuk menguji variasi dari lengan ke lengan di tingkatbaru diidentifikasi fibrillationwithin atrium total popu-lation minus penduduk dengan dikenal atrium-urat sarafSI (n = 13 734), yang memungkinkan untuk usia (dimodelkan seperti di atas ataudi bawah usia rata-rata (73,66) dari pasien dalam mengurangi populasi) dan seks dan termasukefek utama dan istilah interaksi. Praktek wa didefinisikan sebagai efek acak ke account untuk bino ekstramial variabilitas pada tingkat praktek. Setiap perbedaan
dasar prevalensi di tingkat praktik dipertanggungjawabkandengan adanya kemungkinan log baseline atriumfibrilasi. Analisis ini dilakukan dengan menggunakan
Proc Nlmixed di SAS (versi 8.2) (SAS, Carey, NC)Analisis diulang tanpa masuknya th
covariate baseline menggambarkan prevalensi.Kami menggunakan regresi logistik untuk membandingkan tarif obaru diidentifikasi atrial fibrilasi per praktek di th
DNS dan lengan intervensi dan juga dalam cocokpasang analisis dari 12 insiden bulan antara th
oportunistik dan sistematis senjata.HASILPeserta aliran
Tabel 1 memberikan rincian usia dan jenis kelamin penelitian Parti
cipants oleh lengan skrining. Kami meninjau catatan kasus o5.216 (35%) dari total populasi penelitian baselinkarena mereka sudah mengangkat telepon pada pencarian komputer
sebagai fibrilasi atrium memiliki atau kode obat yang relevan.mengurangi populasi) dan seks dan termasukefek utama dan istilah interaksi. Praktek wa
didefinisikan sebagai efek acak ke account untuk bino ekstramial variabilitas pada tingkat praktek.
Setiap perbedaandasar prevalensi di tingkat praktik dipertanggungjawabkan
dengan adanya kemungkinan log baseline atriumfibrilasi. Analisis ini dilakukan dengan menggunakanProc Nlmixed di SAS (versi 8.2) (SAS, Carey, NC)
Analisis diulang tanpa masuknya thcovariate baseline menggambarkan prevalensi.
Kami menggunakan regresi logistik untuk membandingkan tarif obaru diidentifikasi atrial fibrilasi per praktek di thDNS dan lengan intervensi dan juga dalam cocok
pasang analisis dari 12 insiden bulan antara th
oportunistik dan sistematis senjata.

HASIL

Peserta aliranTabel 1 memberikan rincian usia dan jenis kelamin penelitian Parti
cipants oleh lengan skrining. Kami meninjau catatan kasus o
5.216 (35%) dari total populasi penelitian baselinkarena mereka sudah mengangkat telepon pada pencarian komputersebagai fibrilasi atrium memiliki atau kode obat yang relevan.Baseline prevalensi fibrilasi atrium Kami dikonfirmasi atrial fibrilasi pada 1068 pasien
(Penduduk positif 20,5% dari pencarian, dan 7,3% dari total populasi) dengan meninjau catatan klinis.
Kasus Catatan itu tersedia untuk 21 pasien. Di samping itu- nasional acak set 750 catatan kasus yang kami ditinjau sebagai validasi dari komputer pencarian,kami tidak menemukan tambahan kasus fibrilasi atrium. Baseline preva- lence adalah 7,9% (95% confidence interval 7,2% menjadi 8,7%) pada kelompok kontrol dan 6,9% (6,2 menjadi 7,6%) dalam baik oportunistik dan sistematis senjata. The intra- kelas korelasi 0,0027 di seluruh praktek. Baru diidentifikasi fibrilasi atrium selama 12 bulan Tabel 2 menunjukkan jumlah kasus baru dari atrium urat saraf- lation ditemukan melalui pencarian catatan di 12 bulan setelah search.We tarif dasar dihitung dari baru diidentifikasi fibrilasi atrium setelah mengeluarkan mereka pasien atrial fibrilasi yang didiagnosis di baseline dan catatan pasien yang tidak dapat
ditemukan. Baru diidentifikasi karena fibrilasi atrium mengacu pada jumlah kasus baru didiagnosis dalam 12month periode penelitian. Data weremissing untuk pasien
catatan yang tidak lagi tersedia karena kematian atau tidak lagi berada di praktek. Keseluruhan berarti Prevalensi 12 bulan adalah 8,9% (7,9%menjadi 9,7%) dalam kontrol lengan, 8,4% (7,6% menjadi 9,4%) dalam oportunistik lengan, dan 8,4% (7,6% menjadi 9,3%) pada kelompok sistematis. Tingkat deteksi kasus baru dari fibrilasi atrium adalah 1,63% per tahun pada praktek-praktek intervensi dan 1,04% dalam praktek kontrol (selisih 0,59%, 0,20% untuk 0,98). Sistematis dan oportunistik skrining nomor yang sama baru terdeteksi kasus (1,62% dan
1,64%; perbedaan 0,02%, -0,5% menjadi 0,5%) (tabel 2). Setelah kami dicatat untuk latihan mungkin untuk berlatih variasi menggunakan amixedmodelwith binomial error var-
iation, kami menemukan perbedaan yang signifikan dalam deteksi kasus baru dari fibrilasi atrium antara kontrol lengan dan tangan oportunistik dan sistematis
(0,01 = P dan P = 0,02, masing-masing) tetapi bukan antara yang oportunistik dan sistematis lengan (P = 0,95).
Dalam setiap dari tiga lengan tidak ada yang signifikan
praktek untuk praktek variasi (P = 0,88, P = 0,62, dan P = 0,96, masing-masing). Setelah kami dicatat baseline prevalensi, praktek pemeriksaan diidentifikasi secara substansial
lebih banyak kasus fibrilasi atrium dibandingkan kontrol prac- tices (rasio odds 1,61, 1,14-2,29, P = 0,0085), dan kami memperoleh hasil yang sama ketika kita dihapus baseline
prevalensi dari model (1,58, 1,12-2,22, P = 0,0103). Pasang Amatched analisis regresi logistik
antara pasien dari praktek-praktek yang sama dialokasikan untukbaik lengan oportunistik atau sistematis tidak menunjukkanperbedaan signifikan dalam deteksi kasus baru dari atrium
fibrilasi di 12months (P = 0,67) atau antara praktek
(P = 0,60).
v skrining oportunistik sistematisKami mengidentifikasi 75 kasus baru fibrilasi atrium dalam
skrining oportunistik kelompok dan 74 kasus baru di
skrining sistematis kelompok. Perbedaan dalam skriningmetode tidak berpengaruh terhadap tingkat deteksi antara
kelompok (rasio odds 0,99, 0,72-1,37, P = 0,95).Total 3.278% (69) pasien oportunis
disaring untuk fibrilasi atrium selama 12 bulanpenelitian. Setelah mereka punya pulsa mereka diambil, 122 /360 (34%) pasien dengan denyut tidak teratur menurun
elektrokardiografi. Dari pasien yang tersisa, atriumfibrilasi didiagnosis pada 84/238% (35) dielektro-kardiografi (2,6% dari pasien yang telah pulsa merekadiambil). Dari pasien yang memiliki pulsa tapi tidak beraturanelektrokardiografi, fibrilasi atrium sudahdikonfirmasi di 56/122% (46). Dari 75 kasus barufibrilasi atrium dalam kelompok oportunis, 24 memilikibiasa pulsa dicatat tetapi kemudian telah atrium fibrilasi didiagnosis luar screening pro-
program. Denyut nadi tidak teratur bisa terjawab dalam 24 pasien, atau mereka bisa mengembangkan fibrilasi atrium berikutnya setelah mereka pulsa mereka
diambil, atau theymay memiliki atrium paroksismal-urat saraf
tion.We tidak dapat membedakan antara ketiga possi-
bilities.
Dari 4.433 pasien diundang untuk sistematis screen- ing, 2357 (53%) mengalami elektrokardiografi, 904 (20%) menurun penyaringan, dan 992 (22%) tidak
merespon. Beberapa 135 (6%) ditemukan memiliki atrium fibrilasi, yang merupakan diagnosis baru di 52% (39) (22 kasus tambahan terdeteksi di luar
skrining program). Prevalensi fibrilasi atrium paroksismal Dari 339 pasien intervensi dikonfirmasi untuk memiliki atrial fibrilasi pada awal dan acak skrining sistematis, 205 menjalani pemeriksaan elec-trocardiography selama studi, yang dikonfirmasi
fibrilasi atrium dalam 136% (66). elektrokardiogram itu
menunjukkan ritme sinus di 69 (34%). Dengan demikian, sekitar sepertiga
fibrilasi atrium lazim di awal adalah baik diri membatasi atau paroksismal.
Semua pasien yang menjalani elektrokardiografi
(N = 2595) diberi kuesioner setelah skrining,
yang 1940 (75%) dikembalikan selesai. Paling(95%) responden berpikir bahwa skrining adalah impor-tant dan bahwa informasi yang memadai tersedia sebelum penyaringan.

DISKUSI
Dalam studi ini multicentred kami telah mengidentifikasi paling
cara efektif skrining untuk fibrilasi atrium dalam
pasien berusia 65 atau lebih. Oportunistik penyaringan
dengan mengambil pulsa oportunistik, diminta oleh ditandai
catatan kasus, selama kehadiran klinik rutin dan kemudian
melakukan elektrokardiografi 12 sadapan pada mereka yang pulsa tidak teratur adalah sama efektifnya dengan sistematis popu-lation skrining, dengan kedua menjadi lebih efektif daripada
"Rutin latihan," yang terdiri dari non-sistematispenemuan kasus. Temuan ini menunjukkan bahwa rutin elektrokardiografi dalam populasi ini adalah tidak perlu untukdeteksi fibrilasi atrium selama kesehatanprofesional apik, tentang perasaan nadi.Utilitas penapisan oportunistik adalah undoubt-edly sebagian karena cakupan yang luas mencapai lebih dari12month periode studi (69%) dibandingkan yang lebih rendahtingkat cakupan (29%) selama enam bulan di
Southampton belajar.6Dalam AMAN oportunistikmengambil pulsa didorong oleh lesu dari kliniscatatan. Ini terutama manual, meskipun denganpeningkatan penggunaan catatan sepenuhnya terkomputerisasi,dan perbaikan dalam praktek administrasi digerakkandengan insentif, seperti kualitas dan hasil kerangkabekerja di UK, potensi untuk oportunistik layaring mungkin akan meningkat. Validitas temuan kamidapat dipindahtangankan ke sistem perawatan yang dikeloladimana tingkat tinggi dapat dicapai cakupan.Therewas tidak ada perbedaan yang signifikan dalam themean com-munity Prevalensi fibrilasi atrium pada 12 bulan.antara tiga lengan penelitian. Baseline pra-valensi adalah 6,9% -7,9% di atas orang-orang berusia 65 atau. Itutingkat prevalensi AMAN fibrilasi atrium merupakanperkiraan lebih kuat daripada yang dilaporkan sebelumnyaprevalensi dalam populasi sebesar 4,5% dari sistematis
screening6dan 5,4% dari total populasi screening.8Dilaporkan secara rutin data untuk mereka yang berusia 85 atau lebih telahmenyarankan prevalensi fibrilasi atrium sekitar10%,
2 secara signifikan lebih rendah dari yang kami temukan dalam penelitian kami.
Ini sebelumnya studieswere kecil dan dalam waktu kurang diselidiki
populasi dan mungkin sistematis di bawahmelaporkan fibrilasi atrium, sedangkan populasi-AMANSI itu, dengan desain, jauh lebih besar andmore perwakilan
tive dari penelitian sebelumnya dengan metode yang lebih kuat dari
penyaringan. dihapus lebih praktisi Umumpasien dari lengan skrining oportunistik daridari lengan skrining sistematis, meskipun samacriteriawere digunakan untuk perbedaan removal.This adalah relativitastively kecil dan tidak mempengaruhi hasil utama kami.sedikit informasi tersedia pada tingkat yang barudiidentifikasi atrium fibrilasi. Satu studi Skotlandia kecil
kejadian 0,54 per 1000 pasien tahun. Dalam hal inibelajar di sana juga perbedaan signifikan antara penduduk, dengan tingkat deteksi yangsignifikan lebih tinggi pada populasi diputar daripada dirutin latihan.Prevalensi dan tingkat insiden untuk atrium-urat saraf
SI di AMAN Oleh karena itu, kemungkinan untuk mewakili diandalkan
perkiraan untuk theUK (tabel 3). penyaringan Proses,apakah sistematis atau oportunistik, tidak mengangkat anxi-Ety dan diterima oleh pasien. Sebagai deteksi
Harga pada dasarnya sama untuk kedua metode,Namun, tenaga kerja yang lebih intensif, mahal, dan intru-pendekatan komprehensif dengan skrining sistematis tidak dapat cuma-
tified. Selain itu, skrining sistematis jauhkurang diterima pada pasien secara keseluruhan, dengan lebih dari 20% kedudukan-tively menurun menawarkan dan lebih dari 26% tidak menanggapi
untuk menawarkan.Keterbatasan penelitianPenelitian kami adalah rumit oleh fakta bahwa kontrol
penduduk memiliki prevalensi yang lebih tinggi fibrilasi atrium
pada awal, yang kami dianggap suatu randomfinding.Ini harus diperbaiki untuk di analisis. Lebih lanjutketerbatasan penelitian termasuk ketidakmampuan untuk mendeteksi semua
kasus fibrilasi atrium paroksismal (meskipun inididuga pada pasien yang menunjukkan catatan kasusatrial fibrilasi tapi yang electrocardiograms adalahnegatif) dan penyerapan miskin dari screening sistematis.Data-data ini tidak secara langsung kepada kita seberapa sering penyaringan
harus dilakukan, meskipun ini akan diperkirakan
masa depan ekonomi pemodelan dari hasil klinis padadasar rates.We deteksi diamati baru akanjuga model pengaruh perlakuan antithrombotic padakasus insiden. Ini akan mempengaruhi efektivitas biaya dari setiap program skrining, mengingat bahwa sebelumnyafibrilasi atrium terdeteksi semakin cepat antithrombotic
pengobatan bisa dimulai. Tidak jelas bagaimana serapan dipasien akan terpengaruh jika ini menjadi rutinitas pro-cedure. Patientsmay telah enggan untuk berpartisipasi
dalam sebuah proyek penelitian yang bertentangan dengan melaksanakan Rou-
angga layar. Serapan dari skrining serviks, misalnya, meningkat secara dramatis selama dekade terakhir karenamenjadi rutin.

Kontributor: DAF dan FDRH adalah peneliti utama. SJ adalah penelitian
sesama untuk proyek tersebut. JM adalah pemegang hibah bersama. ETM adalah manajer proyek.adalah kepala statistik. JPR adalah pemegang hibah bersama dan berkontribusi untuk belajardesain. SB adalah kesehatan ekonom utama untuk penelitian. MD dan GYHL Wer
bersama hibah pemegang dan membaca electrocardiograms. TFA adalah hibah terus bersama
dan studi statistik. DAF, FDRH, SJ, JM, dan RH menulis koran. DAF adalah
penjamin.Pendanaan: NHS penelitian dan pengembangan teknologi penilaian kesehatanProgram (No 96/22/11).kepentingan Bersaing: Tidak ada diumumkan.
Etika persetujuan: West Midlands penelitian multisenter komite etika.
Asal dan peer review: Non-bintara, eksternal rekanditinjau.

1 Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent

risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke 1991;22:983-8.

2 Majeed A,Moser K, Carroll K. Trends in prevalence of atrial fibrillation

in general practice in England and Wales, 1994-1998: analysis of

data from the general practice research database. Heart

2001;86:284-8.

3 Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of

antithrombotic therapy in atrial fibrillation; analysis of pooled data

from five randomised controlled trials. Arch Int Med

1994;154:1449-57.

4WilsonJMG,JungnerG. The principles and practice of screening for

disease. WHO Public Health papers. Geneva: World Health

Organization, 1968:34.

5 Sudlow M, Rodgers H, Kenny RA, Thomson R. Identification of

patients with atrial fibrillation in general practice: a study of

screening methods. BMJ 1998;317:327-8.

6 Morgan S, Mant D. Randomised trial of two approaches to screening

for atrial fibrillation in UK general practice. Br J Gen Pract

2002;52:373-80.

7 Somerville S, Somerville J, Croft P, Lewis M. Atrial fibrillation: a

comparison ofmethods to identify cases in general practice. Br J Gen

Pract 2000;50:727-9.

8 WheeldonNM,TaylerDI,AnagnostouE,CookD,WalesC,Oakley

GDG. Screening for atrial fibrillation in primary care. Heart

1998;79:50-5.

9 Lip GYH, Golding D, Nazir M, Beevers D, Child D, Fletcher R. A survey

of atrial fibrillation in general practice: the West Birmingham atrial

fibrillation project. Br J Gen Pract 1997;47:285-9.

10 Marjoram J, Strachan R, Allan A, Allan E. Screening for colorectal

cancer a general practice based study. Br J Gen Pract 1996;46:283-6.

11 Davies RC, Hobbs FDR, Kenkre JE, Roalfe AK, Hare R, Lancashire RJ,

Davies MK. Prevalence of left ventricular systolic dysfunction and

heart failure in high risk patients: community based epidemiological

study. BMJ 2002;325:1156-61.

12 Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. Population prevalence,

incidence, and predictors of atrial fibrillation in the Renfrew/Paisley



Tidak ada komentar:

Poskan Komentar