Jumat, 06 November 2009




LAPORAN PENDAHULUAN
KLIEN DENGAN EFUSI PLEURA
DI RUANG TRIASE INSTALASI GAWAT DARURAT
RS DR MOEWARDI SURAKARTA
















Disusun oleh:
DWI NURLIANA NUGRAHENI
J 230040015


PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2009

EFUSI PLEURA

A. PENGERTIAN

Efusi pleura adalah penumpukan cairan didalam rongga pleura. Efusi dapat berupa cairan jernih yang mungkin merupakan transudat, eksudat, darah atau pus ( Baughman C, 2000).
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam rongga pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal. Proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal pleura menggandung sejumlah cairan ( 5-15 ml ) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan pleura bergerak tanpa adanya friksi ( Smeltzer C, 2002 ).

B. ETIOLOGI
Secara umum penyebab efusi pleura adalah sebagai berikut :
1. Pleuritis karena bakteri patogenik
2. Pleuritis tuberkulo
3. Efusi pleura karena kelainan intra abdominal, seperti sirosis hati, pankreatitis, abses ginjal, abses hati
4. Efusi pleura karena gangguan sirkulasi, seperti pada dekompensiasi kordis, emboli pulmonal dan hipoalbuminemia
5. Efusi pleura karena neoplasma, seperti mesoliomia, karsinoma bronkhus, neoplasma metastatik, limfoma malignum
6. Efusi pleura karena trauma yaknitrauma tumpul, laserasi, luka tusuk pada dada, ruptur esophagus.
Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar :
• Peningkatan tekanan kapiler subpleura dan limfatik
• Penurunan tekanan osmotic koloid darah
• Peningkatan tekanan negative intrapleura
• Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

C. PATOFISIOLOGI

Di dalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis, cairan ini di hasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya ( 10-20% ) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinnya.
Terkumpulnya cairan dirongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gangguan jantung). Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatic karena tekanan karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi, cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga menggandung banyak sel darah putih, sebaiknya kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.

D. MANIFESTASI KLINIS
Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergeseran, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosis), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleura yang signifikan. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaringkarena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vokal), pada perkusi didapati daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada), pada permulaan didapati menghilangya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih dari 300 ml akan tampak cairan dengan permukaan melengkung, mungkin terdapat pergeseran di mediastinum.
2. Ultrasonografi
3. Torakosintesis/ pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke delapan. Di dapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hematoraks), pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).
4. Cairan pleura dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram, basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (gluklosa, amylase, laktat dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan dan PH
5. Biopsi pleura mungkin juga diperlukan

F. PENATALAKSANAAN
1. Prehospital
Penatalaksanaan klien asma sebelum dibawa ke RS yaitu:
a. Tenangkan klien
b. Bantu klien duduk dengan posisi badan sedikit condong ke depan
c. Beri klien minum air hangat
d. Bila sesak naps masih berlangsung dan tidak ada perubahan segara bawa klien ke RS atau instansi kesehatan terdekat.
2. Hospital
Prinsip umum pengobatan efusi pleura adalah :
a) Menghilangkan obstruksi jalan nafas dengan segara.
b) Mengenal dan menghindari fakto-faktor yang dapat mencetuskan efusi pleura
c) Memberikan penerangan kepada penderita ataupun keluarganya mengenai penyakit efusi pleura, baik pengobatannya maupun tentang perjalanan penyakitnya sehingga penderita mengerti tujuan penngobatan yang diberikan dan bekerjasama dengan dokter atau perawat yang merawatnnya.

G. KOMPLIKASI
Berbagai komplikasi yang mungkin timbul adalah :
1. Efusi pleura berulang
2. Emfisema
3. empiema
4. Deformitas thoraks
5. Gagal nafas









H. PATHWAY

Infeksi penghambatan tekanan osmotik
drainaselimfatik koloid plasma


peradangan tekanan kapiler transudasi cairan
permukaan pleura paru meningkat intravaskuler


permeabilitas vaskuler tekanan hidrostatik edema


transudasi cavum pleura


EFUSI PLEURA

Penumpukan cairan dalam rongga pleura produksi
Secret >>
Ekspansi paru menurunan

Sesak napas secret sukar dikeluarkan

Nyeri dada bersihan jalan napas tidak efektif





I. PENGKAJIAN
1. Primary Survey
a. Airway
Kaji adanya peningkatan secret yang dapat menyumbat/mengganggu jalan nafas, bagaimana suara nafas.
b. Breathing
Kaji adanya distress pernafasan, hipoksemia berat, retraksi otot interkosta, dispnea, sesak nafas, adanya bunyi wheezing.
c. Circulation
Kaji adanya takikardi, takipnea, menurunnya haluaran urine, penurunan tekanan darah, kapilari refill, adanya sianosis.
d. Disability
Kaji tingkat kesadaran, bagaimana keadaan pupil, dan reflek otot ekstremitas.
e. Exposure
Kaji tingkat kenyamanan, bagaimana pemberian cairan/pemenuhan kebutuhan harian klien.
2. Identitas klien
3. Riwayat kesehatan masa lalu : riwayat keturunan, alergi debu, udara dingin
4. Riwayat kesehatan sekarang : keluhan sesak napas, keringat dingin.
5. Status mental : lemas, takut, gelisah
6. Pernapasan : perubahan frekuensi, kedalaman pernafasan.
7. Gastro intestinal : adanya mual, muntah.
8. Pola aktivitas : kelemahan tubuh, cepat lelah
9. Pemeriksaan fisik head to toe

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa 1 :
Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi mukus.
Tujuan : Jalan nafas kembali efektif.
Kriteria hasil :Sesak berkurang, batuk berkurang, klien dapat mengeluarkan sputum, ronki berkurang/hilang, vital dalam batas normal keadaan umum baik.
Intervensi :
a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : wheezing, ronkhi.
Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi (empysema).
b. Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi.
Rasional : Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi.
c. Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada sandaran.
Rasional : Peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi.
d. Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektipan memperbaiki upaya batuk.
Rasional : batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit akut/kelemahan.
e. Berikan air hangat.
Rasional : penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus.
f. Kolaborasi obat sesuai indikasi.Bronkodilator spiriva 1×1 (inhalasi).
Rasional : Membebaskan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa.

Diagnosa 2 :
Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.
Tujuan : Pola nafas kembali efektif.
Kriteria hasil : Pola nafas efektif, bunyi nafas normal atau bersih, TTV dalam batas normal, batuk berkurang, ekspansi paru mengembang.

Intervensi :
1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
Rasional : kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, ronki.
Rasional : ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan.
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Rasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan.
4. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
Rasional : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.
5. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
Rasional : dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas.
6. Kolaborasi: Berikan oksigen sesuai indikasi
Rasional : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.

Diagnosa 3 :
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi.
Kriteria hasil : Keadaan umum baik, mukosa bibir lembab, nafsu makan baik, tekstur kulit baik, klien menghabiskan porsi makan yang disediakan, bising usus 6-12 kali/menit, berat badan dalam batas normal.

Intervensi :
1. Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, rambut, konjungtiva).
Rasional : menentukan dan membantu dalam intervensi selanjutnya.
2. Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh.
Rasional : peningkatan pengetahuan klien dapat menaikan partisipasi bagi klien dalam asuhan keperawatan.
3. Timbang berat badan dan tinggi badan.
Rasional : Penurunan berat badan yang signifikan merupakan indikator kurangnya nutrisi.
4. Anjurkan klien minum air hangat saat makan.
Rasional : air hangat dapat mengurangi mual.
5. Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering
Rasional : memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
6. Kolaborasi: Konsul dengan tim gizi/tim mendukung nutrisi.
Rasional : menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam pembatasan.

Diagnosa 4 :
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
Tujuan : Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Kriteria hasil : KU klien baik, badan tidak lemas, klien dapat beraktivitas secara mandiri, kekuatan otot terasa pada skala sedang
Intervensi :
1. Evaluasi respons pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dyspnea peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas.
Rasional : menetapkan kebutuhan/kemampuan pasien dan memudahkan pilihan intervensi.
2. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat.
Rasional : Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik, menghemat energi untuk penyembuhan.
3. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat dan atau tidur.
Rasional : pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi atau menunduk kedepan meja atau bantal.
4. Bantu aktivitas keperawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan.
Rasional :meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
5. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan stress dan rangsangan berlebihan meningkatkan istirahat.






















DAFTAR PUSTAKA

Baughman C Diane, 2000, Keperawatan Medikal Bedah, jakarta. EGC
Doenges E Mailyn, 2002, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, jakarta. EGC
Hudak & Gallo, Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik, volume II Jakarta: EGC
Smeltzer C Suzanne, 2002, Buku Ajar Keperawatan , Jakarta. EGC
Rofiqahmad, 2008, Askep Efusi Pleura, available from : http: // www.wordperss as retrieved on 12 Desember 2008 : 1.08 PM

















ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.N
DENGAN ASMA BRONKIAL DI RUANG TRIASE
INSTALASI GAWAT DARURAT RS.DR MOEWARDI
SURAKARTA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Tn.N
Umur : 52 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Sangrah 02/06, Surakarta
Tgl& jam pengkajian : 13 Oktober 2009 jam 22.00
No RM : 97.64.77
Diagnosa Medis : Efusi Pleura

2. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. R
Umur : 49 tahun
Alamat : Sangrah 02/06, Surakarta
Hub. Dengan klien : Istri

3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Sesak napas disertai batuk
b. Riwayat Penyakit Sekarang
± 8 jam sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh sesak napas, sesak berlangsung terus menerus dan semakin lama semakin memberat. Sesak disertai dengan dahak, warna putih kental. Sesak napas bertambah jika beraktivitas dan berkurang dengan istirahat. Karena sesak tidak berkurang klien dibawa ke RSDM untuk mendapatkan terapi lebih lanjut.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
sebelumnya klien belum pernah dirawat din Rumah sakit, klien sudah sering sesak napas dan batuk tetapi tidak pernah memeriksakannya ke dokter.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM, asma, hipertensi dan alergi.

4. Primary Survay
a. Airway
Terdapat secret/sputum pada jalan napas.
b. Breathing
RR: 32x/menit, pernapasan cepat dan dangkal, terdapat retraksi dinding dada.
c. Circulation
TD : 120/80 mmHg N: 100X/menit S: 362 C capillary refill < 2 detik
d. Disability
GCS : E4 V5 M6 : 15, kesadaran composmentis, pupil isokor.
e. Exposure
Tidak terdapat lesi, maupun hematom, abdomen agak membesar

5. Secondary Survay
a. AMPLE
1). Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi baik makanan maupun obat.
2). Medikasi
Sebelumnya klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, jika sesak napas hanya minum air hangat.

3). Pastillnes
Klien tidak pernah mempunyai penyakit tertentu, hanya masuk angin biasa
4). Lastmeal
Sejak tadi pagi klien belum makan karena sesak napas.
5). Environment
Klien tinggal didaerah padat penduduk.

b. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka
Rambut : Rambut dan kulit kepala bersih, rambut tidak rontok.
Mata : Bentuk simetris antara kanan dan kiri, sclera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor.
Hidung : Bersih, tidak ada polip
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
Mulut : Bersih, tidak ada stomatitis
Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk
Thorax
Inspeksi : Terdapat retraksi dinding dada, pergerakan paru kanan dan kiri sama, pernapasan cepat dan dangkal.
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri tidak sama / melemah
Perkusi : Pekak
Auskultasi :Ronki
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat
Perkusi : Batas jantung tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, terdapat oedem
Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, hati tidak membesar.
Ekstremitas
Atas : Tidak ada edema, turgor kulit baik
Bawah : Tidak ada edema, turgor kulit baik
Kekuatan otot : 5 5 Edema: - -

5 5 - -

6. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 14,0 g/dl
Eritrosit : 4,87.96/uL
Hematokrit : 42,5%
Leukosit : 11,6.103/uL
Trombosit : 276.103/uL
Goldar : B
GDS : 150 mg/dl
Ureum : 37 mg/dl
Kreatinin : 1,2 mg/dl
Natrium : 137 mmol/L
Kalium : 4,4 mmol/L
Klorida : 109 mmol/L
Hasil AGD
pH : 7,26
PCO2 : 58 mmHg
PO2 : 78
BE : - 1,4 mmol/L
tCO2 : 28,5 mmol/L
HCO3 : 26,5 mmol/L
SO2 : 94%


7. Terapi
a. Infus RL 20 tpm
b. Aminophylin 24 mg/ml

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS: Klien mengatakan dadanya terasa ampeg, sesak
DO : RR: 32x/menit, pernapasan cepat dan dangkal, adanya penggunaan otot bantu pernapasan
Penurunan ekspansi paru
Pola napas tidak efektif
2 DS: Klien mengatakan sesak napas disertai dahak, warna putih kental
DO : Suara napas ronki, dahak sering keluar ketika batuk
Akumulasi sekret
Bersihan jalan napas tidak efektif
3 DS: klien mengatakan nyeri
P : Saat bernafas
Q: Ampeg
R: Dada terutama sebelah kanan
S: Skala 6
T: Hilang timbul
DO: Ekspresi wajah klien tidak rileks, tampak menahan nyeri ketika batuk/ bernapas
TD : 120/80 mmhg
N : 100 x/menit


Trauma jaringan


Nyeri dada

C. PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi secret
2. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
3. Nyeri dada b.d trauma jaringan

D. NURSING CARE PLAN
No Dx Keperawatan Tujuan/KH Intervensi Rasional
1 Bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi secret
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam bersihan jalan napas efektif dengan KH:
• Sesak berkurang
• Batuk berkurang
• Klien dapat mengeluarkan sputum
• Tidak ada ronki
• TTV normal 1. Auskultasi suara napas




2. Kaji frekuensi pernapasan






3. Posisikan tubuh dan kepala
4. Beri air hangat

5. Ajarkan klien napas dalam dan batuk
5. Kolaborasi dalam pemberian obat. 1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi karena obstruksi napas.
2. Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan selama stress.
3.Mempermudah pengeluaran secret.
4. Menurunkan spasme bronkus
5. Membantu pengeluaran sekret

5. Membebaskan jalan napas, membantu mengencerkan dahak.
2 Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 jam pola napas efektif dengan KH:
• RR normal (16-20x/menit)
• Sesak napas berkurang
• TTV normal 1. Kaji TTV


2. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernapasan.
3. Beri posisi semi fowler
4. Dorong klien napas dalam dan latihan batuk
5. Beri O2 sesuai indikasi

6. Kolaborasi dalam pemberian obat. (Aminophylin 24 mg/ml) 1. Mengetahui keadaan umum klien.
2. Mengetahui adanya komplikasi pulmonal.

3. Membantu ekspansi paru
4.Menurunkan/ mencegah atelektasis

5. Membantu memenuhi kebutuhan O2 tubuh
6. Membantu mengatasi sesak napas.
3 Nyeri dada b.d trauma jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x4 nyeri berkurang dengan KH:
• Klien mengatakan nyeri hilang atau dapat terkontrol
• Klien tenang
• Skala nyeri berkurang
1-3 1. Kaji terhadap adanya nyeri terkait PQRST


2. jelaskan penyebab nyeri

3. beri pposisi nyaman

4. ajarkan teknik relaksasi napas dalam

5. kolaborasi pemberian analgetik
1. Untuk menentukan intervensi yang tepat



2. Untuk menenangkan klien dan keluarganya
3. Meningkatkan kenyamanan klien
4. Mengurangi ketegangan otot sehingga mengurangi nyeri
5. Analgetik beerfungsi mengurangi nyeri



E. CATATAN PERAWATAN
No.
Dx Tanggal & jam Implementasi
TTD


2

1,2

2

1,2

1
1,2
1


2
1,2

3

3

3 13 oktober 09

22 .05

22.10

22.15

22.15

22.15
22.30
22.35


22.25
22.45

22.50

22.50

23.00


 Memberikan O2 3Lpm Nasal kanul

 Memberikan posisi semi fowler

 Mengukur TTV

 Mengkaji irama, frekuensi, kedalaman pernapasan
 Mengauskultasi suara napas
 Membantu klien latihan batuk
 Menganjurkan keluarga untuk memberikan klien air hangat

 Memberikan aminophylin 24 mg/ml
 Mengkaji ulang frekuensi pernapasan

 Mengkaji tingkat nyeri

 Menjelaskan penyebab timbulnya nyeri

 Mengajarkan nafas dalam jika nyeri timbul


Dwi Nurli






Dwi Nurli









Dwi Nurli



F. CATATAN PERKEMBANGAN
NO Hari / Tanggal/ Jam Evaluasi ttd
1











2










3 S : Klien mengatakan sesak napas agak berkurang, dahak bisa keluar
O : RR: 28x/menit, setiap batuk klien tampak mengeluarkan sputum, warnaputih kental, suara napas ronki
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan sesak napas berkurang
O : RR; 28x/menit, terdapat rettraksi dinding dada, pernapasan cepat dan dangkal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi


S : klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P : Saat bernafas
Q: Ampeg
R:Dada
Terutama
sebelah kanan
S: Skala 4
T: Hilang
Timbul
O : Klien masih
Gelisah,terkadang klien
masih merinti kesakitan
A:MasalahTeratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar