Jumat, 19 Juni 2009

ASKEP POST PARTUM FISIOLOGIS


LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM FISIOLOGIS


I. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS
Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama  6 minggu.
(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)
adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

II. PERIODE
Masa nifas dibagi dalam 3 periode:
1. Early post partum
Dalam 24 jam pertama.
2. Immediate post partum
Minggu pertama post partum.
3. Late post partum
Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

III. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN
1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.
2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.
4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

IV. TANDA DAN GEJALA
1. Perubahan Fisik
a. Sistem Reproduksi
• Uterus
• Involusi : Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.
No Waktu TFU Konsistensi After pain Kontraksi
1.


2.


3.


4. Segera setelah lahir
1 jam setelah lahir
12 jam setelah lahir
setelah 2 hari Pertengahan simpisis dan umbilikus
Umbilikus

1 cm di atas pusat

Turun 1 cm/hari

Lembut Terjadi





Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.
- Lochea
• Komposisi
Jaringan endometrial, darah dan limfe.
• Tahap
a. Rubra (merah) : 1-3 hari.
b. Serosa (pink kecoklatan)
c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari
Lochea terus keluar sampai 3 minggu.
• Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.
Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.
- Siklus Menstruasi
Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.
- Ovulasi
Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih.
Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.
- Serviks
Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.



- Vagina
Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.
- Perineum
• Episiotomi
Penyembuhan dalam 2 minggu.
• Laserasi
TK I : Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot
TK II : Meluas sampai dengan otot perineal
TK III : Meluas sampai dengan otot spinkter
TK IV : melibatkan dinding anterior rektal
b. Payudara
Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari.
c. Sistem Endokrin
- Hormon Plasenta
HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi.
- Hormon pituitari
Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum.
d. Sistem Kardiovaskuler
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.
- Volume darah
Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu
Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.

- Perubahan hematologik
Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.
- Jantung
Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.
e. Sistem Respirasi
Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum.
f. Sistem Gastrointestinal
- Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.
- Nafsu makan kembali normal.
- Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.
g. Sistem Urinaria
- Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.
- Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.
- Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.
h. Sistem Muskuloskeletal
Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.
i. Sistem Integumen
Hiperpigmentasi perlahan berkurang.
j. Sistem Imun
Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin.

ASUHAN KEPERAWATAN
POST PARTUM FISIOLOGIS


I. PENGKAJIAN
A. Pemeriksaan Fisik
1. Monitor Keadaan Umum Ibu
- Jam I : tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit
- 24 jam I : tiap 4 jam
- Setelah 24 jam : tiap 8 jam
2. Monitor Tanda-tanda Vital
3. Payudara
Produksi kolustrum 48 jam pertama.
4. Uterus
Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.
5. Insisi SC
Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna.
6. Kandung Kemih dan Output Urine
Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri.
7. Bowel
Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus.
8. Lochea
Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan.
9. Perineum
Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi.
10. Ekstremitas
Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna.
11. Diagnostik
Jumlah darah lengkap, urinalisis.

B. Perubahan Psikologis
1. Peran Ibu meliputi:
Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.
2. Baby Blues:
Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.
3. Perubahan Psikologis
a. Perubahan peran, sebagai orang tua.
b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi.
c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.
4. Faktor-faktor Risiko
a. Duerdistensi uterus
b. Persalinan yang lama
c. Episiotomi/laserasi
d. Ruptur membran prematur
e. Kala II persalinan
f. Plasenta tertahan
g. Breast feeding

II. PEMERIKSAAN KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi.
3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit.
4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak.
5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui.
6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang lemah.
7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal.
8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral.
9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu.
10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya.

III. RENCANA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang.
KH :
- Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4.
- Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal:
Suhu 36-37 C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg.
Intervensi
- Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.
- Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi.
- Perhatikan adanya tanda REEDA.
- Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian).
- Monitor tanda-tanda vital.

2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat.
Kriteria Hasil :
- Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap penyembuhan luka)
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-)
- Nyeri dapat ditoleransi.
Intervensi
- Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan).
- Berikan kompres es, untuk menurunkan edema.
- Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi.
- Lakukan perawatan episiotomi setiap hari.
- Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.
3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit
Tujuan: Tidak terjadi infeksi.
Kriteria Hasil:
- Luka bebas dari infeksi
- Tidak timbul tanda-tanda infeksi
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji riwayat prenatal dan intranatal
- Kaji tanda-tanda vital
- Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus
- Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea
- Inspeksi sisi perbaikan episiotomi
- Monitor input dan output cairan
- Monitor tanda-tanda vital

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah lengkap
Hb, Ht, Leukosit, trombosit.
• Urine lengkap

DAFTAR PUSTAKA


1. Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC, Jakarta.
2. FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.
3. FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.
4. FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung.
5. Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S
DENGAN POST PARTUM FISIOLOGIS


A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Ana Widyastuti Tanggal : 1 November 2004
Ruang : Post partum

DATA UMUM KESEHATAN
1. Inisial Klien : Ny. S Umur : 22 tahun
2. Status obstetri : Nifas hari ke-4 P1A0

No Tipe Persalinan BB Lahir Keadaan bayi waktu lahir Komplikasi nifas Umur sekarang
1. Spontan 2900 gr Sehat - 4 hari


3. Masalah kehamilan sekarang
Tak ada masalah dalam ANC, kontrol kehamilan selama ini di bidan  > 7 kali, imunisasi TT sebanyak 2 kali.
4. Riwayat persalinan sekarang
Tanggal 28 Oktober 2004 jam 09.00 ketuban pecah, tapi belum kenceng-kenceng, kemudian jam 16.00 mulai dirasakan kenceng-kenceng, periksa ke bidan pembukaan 1 cm, keluar lendir, gerak anak masih dirasakan. Kemudian dirujuk ke RSDK, kenceng-kenceng makin sering tapi pembukaan tidak bertambah. Kemudian pukul 02.00 UT 10 cm, TFU 32 cm, letak janin letak bawah kepala, punggung kiri, bayi di dalam uteri. Jam 02.30 bayi lahir perempuan BB 2900 gr, Apgar Gcore 10-10-10 panjang badan 49 cm, lingkar dada 32 cm, lingkar kepala 31 cm. Rupher perinei totalis, dilakukan repair interrupted, kulit subkutikuler dengan chromic cat gut 30.
5. Riwayat KB
KB yang pernah dipakai : belum pernah KB.
6. Rencana KB
Menginginkan KB suntik.

DATA POST NATAL
1. Tinjauan Per sistem
a. Sistem Integumen
Turgor kulit baik, kulit lembab, tak ada tanda dehidrasi, tak ada lesi.
b. Sistem Muskuloskeletal
Tonus otot baik, tak ada kelemahan anggota gerak, tanda homan (-).
c. Sistem Endokrin
Tak ada riwayat DM, tak ada pembesaran kelenjar tiroid.
d. Sistem Persarafan
Mampu membedakan rasa asin, asam, manis, penciuman normal, tak ada gangguan penglihatan, pendengaran normal, tak ada gangguan dalam menelan, pergerakan tidak terbatas.
e. Sistem Kardiovaskuler
Suara jantung tak ada kelainan, BJ I-II murni, tak ada bising dan gallop.
f. Sistem Pernafasan
Tak ada sesak nafas, suara nafas vesikuler, tak ada suara tambahan.
g. Sistem Pencernaan
Bising usus (+), peristaltik usus 8 x/menit, belum bisa BAB, tidak ada mual-muntah.
h. Sistem Perkemihan
Tidak ada distensi kandung kemih, BAK lancar tidak sakit.
i. Sistem Reproduksi
Kontraksi kuat, TFU 2 jari, bawah pusat, keluar lochea rubra.

2. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : baik, composmentis
b. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg S : 37 C
N : 84 x/menit RR : 20 x/menit
c. Payudara
Kesan Umum : payudara membesar, terjadi hiperpigmentasi areola, tak ada benjolan.
Puting susu : Kedua puting menonjol, kolostrium (+), ASI keluar tapi masih sedikit.
d. Abdomen
Keadaan : Uterus teraba keras, kontraksi kuat, TFU 2 jari di bawah pusat.
Diastesis rekti abdominalis : tak ada
Fundus uteri : tinggi : 2 jari di bawah pusat
Posisi : medial
Konstraksi : kuat
Kandung kemih : tak ada distensi, BAK lancar tak ada keluhan.
e. Lochea
Jumlah : 11 pembalut penuh dalam sehari
Warna : merah
Konsistensi : cair
Ball : amis, anyir, seperti bau darah menstruasi
f. Perineum
Keadaan : Perineum dijahit
Tanda REEDA : Tak ada
Kebersihan : bersih
Hemorhoid : Tak ada
g. Ekstremitas
Varises : Tak ada
Tanda homan : negatif

3. Psikososial
a. Perubahan Psikososial Ibu
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya dan masih sangat mengharapkan bantuan orang terdekat (suami dan Ibu) untuk merawat dirinya dan bayinya.
b. Bonding Attachment
Ibu merasa senang karena bayinya selalu berada di dekatnya sehingga setiap saat bisa dipeluk dan diberi ASI sehingga semakin mendekatkan dirinya dan bayinya. ASI sudah keluar dan bayi menyusu dengan efektif, menghisap kuat.
c. Adaptasi Perubahan Peran Ibu
Ibu senang dan sudah bisa menerima perubahan peran dirinya sebagai ibu.




4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium tanggal 29 Oktober 2004
Hb : 9,2 gr%
Lekosit : 7.400
Trombosit : 290.000
Terapi tanggal 1 November 2004
Cefadroxil 2 x 500 mg
Pasforgin 3 x 1
Mirabion 1 x 1
Diet lunak
Rawat luka + betadine

B. ANALISA DATA
Inisial Klien : Ny. S No : 747376
Umur : 22 tahun Ruang : Post partum

No Data Fokus Diagnosa Keperawatan Ttd
1.








2. S : - Klien mengatakan nyeri pada daerah jahitan (perineum), terutama jika diagnosa untuk berjalan.
- Klien mengatakan rasanya seperti diiris/perih.
O: - Terdapat luka jahitan di perineum
- Ekspresi wajah tegang menahan sakit
S : - Klien mengatakan jalan lahirnya dijahit
O: - Terdapat luka jahitan di perineum
- Perineum kotor dan terdapat/keluar dari jalan lahir lochea rubra. Nyeri b.d. pemajanan reseptor nyeri sekunder terputusnya kontinuitas jaringan






Resiko infeksi b.d. invasi kuman sekunder adanya luka jahitan (robeknya perineum totalis)




C. RENCANA KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. S No : 747376
Umur : 22 tahun Ruang : Post partum

No DP Tujuan Intervensi Ttd
1.












2. Nyeri b.d pemajanan reseptor nyeri sekunder terputusnya kontinuitas jaringan






Resti injeksi b.d invasi kuman sekunder adanya luka jahitan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 60 menit, rasa nyeri berkurang
KH:
- Tanda vital normal (TD: 100/70 mmHg, N: 70-100 x/menit, S: 36,5-37C, RR: 16-20 x/menit
- Ekspresi lebih rileks
- Nyeri berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, tidak terjadi infeksi
KH :
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi: rubor, color, dolor, functio laesa
- Tidak ada REEDA
- Luka bersih kering - Kaji tingkat nyeri, lokasi, karakteristik
- Perhatikan isyarat verbal dan non verbal
- Berikan informasi dan petunjuk penyebab nyeri yang timbul
- Monitor tanda-tanda vital
- Lakukan latihan napas dalam
- Awasi kontraksi uterus dan PPU

- Anjurkan gunakan teknik mencuci tangan sebelum memegang area perineum
- Kaji status nutrisi pasien
- Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik
- Lakukan vulva hygiene dan anjurkan klien untuk selalu membersihkan jika mandi
- Anjuran klien untuk banyak minum dan diet tinggi protein
- Kolaborasi pemberian antibiotika dan berikan antiseptik topikal


D. IMPLEMENTASI
Inisial Klien : Ny. S No : 747376
Umur : 22 tahun Ruang : Post partum
No Tgl Implementasi Evaluasi Ttd
1.

















2.


















1.


















2.

1/11 04
8.40








10.15







1/11 04
8.30

















2/11 04
8.10

















2/11 04



- Menentukan karakteristik nyeri
- Memberikan penjelasan penyebab timbulnya rasa nyeri
- Mengukur tanda vital: TD, nadi, suhu, RR
- Mengajarkan pada klien teknik relaksasi dan nafas dalam saat dirasakan nyeri
- Meminta klien untuk mengulang teknik yang sudah diajarkan
- Menganjurkan klien untuk berhati-hati atau perlahan saat melakukan aktivitas agar rasa nyeri berkurang
- Melibatkan keluarga dan bayi untuk mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri.

- Melakukan pengkajian terhadap kondisi luka perineum terhadap adanya tanda-tanda infeksi.
- Melakukan vulva hygiene
- Memberikan betadine salep pada daerah luka jahitan perineum
- Menutup perineum dengan kassa dan pembalut yang bersih
- Menganjurkan klien untuk selalu menjaga kebersihan daerah perineum agar sekitar luka tidak kotor dan kuman tidak mudah masuk ke dalam luka
- Mengajarkan cara membersihkan daerah perineum yang benar yaitu dengan membersihkan dari yang bersih ke kotor dan sampai ke dalam

- Mengkaji ulang kualitas nyeri yang dirasakan klien saat ini.
- Menganjurkan klien untuk mendemonstrasikan ulang kemampuan teknik relaksasi nafas dalam
- Meyakinkan klien bahwa rasa nyeri itu adalah wajar dan akan hilang dengan sendirinya.
- Menganjurkan keluarga untuk membantu aktivitas klien
- Menghadirkan selalu bayi di dekat klien agar rasa nyerinya bisa berkurang karena terdistraksi oleh kegembiraan dekat dengan bayinya dan memotivasi klien untuk selalu meneteki bayinya.
- Mengukur tanda-tanda vital.

- Memeriksa kondisi luka perineum dari adanya tanda-tanda infeksi.
- Melakukan perawatan luka perineum dengan kapas (vulva hygiene)
- Mengoleskan betadine salep pada daerah luka perineum
- Menutup luka dengan kassa dan pembalut bersih
- Menganjurkan pada klien agar tetap mempertahankan kebersihan perineum dengan cuci tangan sebelum dan sesudah membersihkannya
- Menganjurkan klien agar tetap meningkatkan status nutrisinya agar proses penyembuhan lukanya tidak terhambat dan baik S : Klien mengatakan rasa sakit di perineum sudah berkurang dan merasa lebih nyaman
O: - Klien menunjuk skala nyeri 4.
- Ekspresi wajah lebih relaks dan tenang
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi







S : Klien mengatakan agak takut membersihkan vagina bagian yang dalam
O: - Vulva tampak bersih
- Keluar lochea rubra (pembalut terisi separuh)
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi








S : Klien mengatakan sudah bisa lebih leluasa dalam bergerak dan nyeri sudah tidak begitu dirasakan.
O: Klien lebih rileks dan bermain dengan bayinya
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi dengan relaksasi jika nyeri terasa.






S: Klien mengatakan sudah tidak khawatir membersihkan vulva dan sudah membersihkannya dengan benar.
O: Vulva kelihatan bersih, tidak ada tanda REEDA, tak ada tanda infeksi
A: Masalah teratasi

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar